剖宫产术是指剖腹切开子宫体或子宫下段取出 胎儿及其附属物的手术，是产科应对高危妊娠的重要方式之一。剖宫产术后形成瘢痕子宫，再次妊娠分娩时不可避免的存在一定的风险，但美［1-2］、法［3］等国的指南及我国［4］的大部分研究都认为剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean，TOLAC)相对安全可行，不是阴道分娩的绝对禁忌证。在选择分娩方式时，临床上普遍认为瘢痕相关因素是评估的重点，然而国内外对于子宫瘢痕相关的切口类型、分娩间隔、瘢痕厚度等因素的研究结果存在一定的争议。本文对剖宫产术后再次妊娠阴道试产的结局进行回顾性分析，旨在探讨TOLAC结局与子宫瘢痕相关因素的关系，为分娩方式的选择提供一定的参考。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析2015年1月至2015年12月在山西省妇幼保健院剖宫产术后再次妊娠符合试产条件的产妇65例，年龄21～43岁，平均年龄(31.3±4.6)岁;孕周28.7～41.7周，平均(36.9±3.6)周;距前次剖宫产时间1～20年，平均(6.7±4.8)年。TOLAC的纳入标准:产妇及其家属知情选择阴道试产;仅有一次剖宫产史;既往为子宫下段切口;单胎妊娠;无切口感染史，无子宫破裂史;前次剖宫产指征没有复现;超声显示子宫下段肌层连续性完整;瘢痕处无胎盘附着或植入;具备急诊剖宫产的条件。TOLAC的剔除标准:产妇及其家属要求选择重复剖宫产;本次妊娠有绝对的剖宫产指征(如前置胎盘、绝对骨盆狭窄等);既往为古典式剖宫产或其他子宫体部切口;多胎妊娠;有子宫破裂史;存在严重内外科合并症或产科并发症;胎盘附着或植入在瘢痕处;超声显示子宫下段肌层连续性中断。
二、方法
1.分组:收集符合试产条件的65例产妇的临床资料，包括年龄、文化程度、孕周、体质指数、有无阴道分娩史、有无轻度内外科合并症或产科并发症、是否自然临产、宫颈评分、前次剖宫产切口类型、既往剖官产距本次分娩的间隔时间、分娩前1周内B超测定的子宫下段瘢痕厚度及胎儿体重等。按照TOLAC的结局分为阴道分娩组和转剖宫产组;按照既往剖宫产切口类型分组，将研究对象分为子宫下段横切口组和子宫下段纵切口组;按照分娩时间间隔分组，将研究对象分为≤2年组，2年＜时间间隔＜10年组，时间间隔≥10年组;按照B超显示子宫下段瘢痕厚度，以1.0 mm为分界点，将研究对象分为＜1 mm组和≥1 mm组;以2.0 mm为分界点，将研究对象分为＜2 mm组和≥2 mm组。
2.观察指标:研究比较阴道分娩组和转剖宫产组试产结局与子宫瘢痕相关的子宫下段切口类型、分娩时间间隔、瘢痕厚度的关系。
3.统计学处理:应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，两组之间的比较用t检验或秩和检验，多组之间的比较采用方差分析，计数资料使用 χ2检验。以0.05为检验水准。
结 果
一、基线资料
产妇年龄、孕周、文化程度、体质指数、内外科合并症或产科并发症、是否自然临产、阴道分娩史、宫颈评分及胎儿体重等与试产结局的比较，差异均无统计学意义，两组具有可比性，见表1。
表1 阴道分娩组和转剖宫产组基线资料的比较
二、试产结局
65例TOLAC中59例试产阴道分娩顺利，成功率为90.8%(59/65);6例试产失败转急诊剖宫产，其中3例产程阻滞，1例胎儿宫内窘迫，1例臀位，1例胎盘早剥;无子宫破裂发生。足月试产成功31例，成功率为86.1%(31/36)。早产试产成功28例，成功率为96.6%(28/29)。
三、子宫下段切口类型、分娩时间间隔、子宫下段瘢痕厚度与试产结局的比较
子宫下段切口类型比较，子宫下段横切口组与子宫下段纵切口组的试产结局，差异没有统计学意义。分娩时间间隔比较，分娩时间间隔≤2年组、2年＜时间间隔＜10年组、时间间隔≥10年组的试产结局比较，各组差异没有统计学意义。子宫下段瘢痕厚度与试产结局的比较，以1.0 mm为分界点，瘢痕厚度＜1mm组和≥1mm组的试产结局，两者差异有统计学意义;以2.0 mm为分界点，瘢痕厚度＜2 mm组和≥2 mm组的试产结局，两者差异没有统计学意义。见表2。
表2 子宫下段切口类型、分娩时间间隔、瘢痕厚度与试产结局的关系［例(%)］
注:瘢痕厚度＜1mm组和≥1mm组的试产结局比较，*P＜0.05
讨 论
一、剖宫产术后再次妊娠阴道试产结局的分析
本研究65例TOLAC，最终59例阴道分娩，成功率为90.8%;6例试产失败转急诊剖宫产，产程阻滞为主要原因(3/6);无子宫破裂发生。国际上循证数据显示，试产成功的概率60% ～80%［1-3］，而试产子宫破裂的发生率仅为0.2% ～0.8%［3］，特别是自然临产者子宫破裂率仅为0.52%［2］。因此，严密监控下TOLAC是安全可行的，应打破“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择不应限定为剖宫产。
本研究早产试产成功率96.6%，大于足月的86.1%。早产相对于足月产阴道试产成功率高的主要原因是胎儿尚未发育完全，胎儿体重轻，相应更容易通过母体产道，另外子宫肌层纤维及下段瘢痕组织尚有一定延展空间、韧性相对较强，进而子宫破裂的概率也相应较低，因此在保证母婴安全的前提下，对于符合试产条件的早产应鼓励TOLAC。
二、TOLAC结局与子宫瘢痕相关因素的关系
1.子宫下段切口类型与TOLAC试产的结局关系的分析:目前，尚没有高质量的研究证明任何类型的切口能降低子宫破裂的风险［3］，有瘢痕必然存在且增加子宫破裂的风险。对于剖宫产术后再次妊娠阴道试产，现阶段几乎所有国内外研究［5-6］都强调古典式剖宫产为禁忌证，而子宫下段横切口为适应症，但对子宫下段纵切口的TOLAC缺乏关注。此结论很大程度上是由于剖宫产术式的演变和技术的提高，子宫下段横切口损伤小、术后并发症较少、形成的瘢痕弹性较好，此术式很快在全球范围得到认可与推广，使得此特征在研究对象中占有绝对的比例，这种偏移在研究结果中突显出来，最终削弱了其他子宫下段的切口类型的效能。而子宫下段纵切口术是古典式剖宫产术向子宫下段横切口术演变过渡时期实施的手术方式，存在一定弊端，已不再被认可为规范的剖宫产方式，仅在一些紧急情况下采用，因此子宫下段纵切口的病例也相对较少。本研究结果显示子宫下段横切口与子宫下段纵切口的试产结局差异没有统计学意义，但因病例数较少，尚需后续大样本病例的研究。Shipp等［7］的研究显示，与子宫下段横切口相比低位子宫下段纵切口没有增加子宫破裂风险。建议考虑将子宫下段纵切口扩展为TOLAC的适应症，并进一步增加相关循证研究。
2.分娩时间间隔与TOLAC试产结局关系的分析:对于分娩时间间隔，国外研究数据显示，分娩间隔18个月是子宫完全愈合并为再次分娩做好充分准备的最短时间截点［8-9］;分娩间隔发生在18～24个月不会增加试产子宫破裂的风险［8-11］，分娩间隔控制在24 ～36 个月的 TOLAC 安全性相对更高［9，10，12］。国内研究认为，距离前次剖宫产术2～3年［13-14］是再次妊娠的最佳时间段，即3～4年是最佳的分娩时间间隔;而分娩时间间隔大于10年，子宫破裂风险相对增加［14］。但 Shaheen 等［15］研究显示，再次分娩的时间间隔不能准确预测TOLAC的成功率。本研究结果显示TOLAC的成功率与分娩时间间隔差异没有统计学意义，尚不能认为分娩时间间隔≤2年、2年＜时间间隔＜10年、时间间隔≥10年试产的结局有差别。提示剖宫产术后应合理科学的计划妊娠，最好将分娩间隔控制在术后2～4年。但由于避孕意外或者考虑规避高龄等原因，使分娩间隔发生在18～24个月或大于10年，不应一律选择终止妊娠，造成子宫创伤，经严格地评估后可在严密监控下继续妊娠，妊娠晚期应综合考虑，慎重选择分娩方式，可考虑阴道试产。
3.子宫下段瘢痕厚度与TOLAC试产结局关系的分析:超声监测的子宫下段瘢痕厚度，是判断前次剖宫产术后瘢痕愈合情况的重要指标。虽然国内外研究一致显示，剖宫产后再次妊娠瘢痕处厚度＞3 mm是降低子宫破裂发生的保护因素［9，11］，然而目前尚没有瘢痕厚度警戒值下限的统一标准。对于防范TOLAC发生子宫破裂的子宫下段瘢痕厚度的界定，国外Gizzo等［11］认为不低于1.5 mm，而我国崔冬梅等［16］研究认为应大于2 mm。同时，近期我国部分学者探索阴道超声动态监测孕期瘢痕厚度的变化［17-18］，结合其他腹部超声研究［19］结果显示，孕早期＞5.0 mm和孕晚期＞2.0 mm且各层回声连续、均匀，则提示瘢痕愈合良好，积极鼓励TOLAC;孕早期2.54～4.9 mm和孕晚期1.0～1.99 mm的相对较为安全，密切观察下可TOLAC;孕早期＜2.5 mm和孕晚期＜1.0 mm的，子宫有发生“安静”破裂的危险［20］，建议择期剖宫产手术;尤其是孕早期 ＜1.5 mm和孕晚期＜0.6 mm的病例，手术时往往发现疤痕部位肌层缺损范围较大，甚至无肌层而仅是白色膜状结构或少许纤维组织，为防止子宫破裂，应尽快计划剖宫产。本研究结果与上述研究基本一致，瘢痕厚度以1mm为分界点分组差异有统计学意义，瘢痕厚度以2 mm为分界点分组差异没有统计学意义，结果提示瘢痕处肌层厚度＜1.0 mm时，不建议TOLAC。
在临床实际工作中，一方面，超声测量结果受许多因素干扰，如子宫收缩的节律，羊膜囊的位置，胎儿的运动和位置，操作人员的手法和测量的角度等;另一方面，缺乏随机对照研究和重复性研究来证明测量值的准确性，误差普遍存在。此外，鉴于个体组织学差异，子宫瘢痕肌层厚薄与弹性强弱的关系存在一定分离现象，最终导致超声测量结果缺乏足够的临床效能。因此，子宫下段瘢痕厚度不是预测先兆子宫破裂的适宜指标，也不应将子宫瘢痕厚度作为选择分娩方式的决定性指标，而应适当将腹部超声与阴道超声［18］相结合，孕期全程连续地监测瘢痕处肌层厚度的变化，为分娩方式的选择提供建议。
临床工作中，每个孕妇都是相对独立的，存在个体化的差异，因此符合试产条件产妇的筛选是保障试产成功的最初关键环节。国际上，已经得到论证有利于TOLAC的三个因素为［2-3］阴道分娩史、自然临产、Bishop宫颈成熟度评分高，应积极鼓励阴道试产。一般而言，医疗机构具备抢救条件，产妇排除古典式剖宫产史、3次及以上剖宫产史、阴道分娩的绝对禁忌证均可以考虑TOLAC［3］。目前，我国政府已经逐步实施“全面二孩”政策，而由于高达54.4%剖宫产率［21］，致使生育二孩妇女中既往有剖宫产史的将占一半左右，医务人员应更加科学客观地评估TOLAC的相关影响因素，切忌夸大不利因素，避免因为试产率过低，而导致剖宫产率升高及母婴并发症增加。
目前，国内临床剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇阴道试产率较低［5］，本研究样本量较少，尚需后续大样本病例研究，进一步探讨子宫瘢痕相关因素及其他影响TOLAC因素的研究，为TOLAC对象的筛选提供更精确的参考数据。
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