胎盘植入是严重的产科并发症之一，因胎盘绒毛穿入子宫壁肌层，胎儿分娩时胎盘不能自行分离，人工剥离植入部分时可能损伤子宫肌层，导致分娩大出血或子宫穿孔破裂等严重情况，威胁孕产妇及胎儿的生命安全［1］。近些年，剖宫产率居高不下，有多次人工流产史女性比例持续上升，瘢痕子宫、反复刮宫者导致子宫内膜受损，再次妊娠后前置胎盘及胎盘置入发生率明显增加［2］。前置胎盘植入没有典型的临床表现，虽有一些生化观察指标，如孕妇血清肌酸激酶［3］、游离胎儿 DNA等可以辅助诊断［4］，但是特异性均较低。超声检查经济高效、可重复性好而无创伤，对胎儿影响较小，是产前诊断胎盘植入的有效手段。近年来，磁共振(MRI)技术也用于前置胎盘植入的诊断，有较高的准确性［5］。本文对697例有前置胎盘植入高危因素的孕产妇产检影像学资料及手术、病理结果进行分析，评价了二维超声、彩色多普勒超声以及MRI三种影像学检查方法对前置胎盘植入的诊断价值。
资料与方法
一、临床资料
收集2012年6月-2015年6月期间四川省自贡市第四人民医院进行产前超声检查的孕产妇601例和同期在中国人民解放军总医院行MRI检查的孕产妇95例，共计696例，所有纳入的孕产妇均在产检医院分娩，胎盘植入患者均在手术中证实或经术后病理确诊。将孕产妇根据检查方法分为二维超声组(286例)、二维+彩色多普勒超声组(315例)以及MRI组(95例)。纳入标准为下面四项中具备其中一项即可:(1)有剖宫产史、刮宫史或子宫肌瘤剔除术等宫腔手术史者;(2)有前置胎盘史者;(3)产次超过4次或年龄达到35岁者。排除标准为:(1)超声或MRI检查资料以及分娩等临床资料不完整者;(2)双胎、孕前合并高血压、糖尿病等系统性病变者。三组孕产妇年龄、产次、检查时孕周、是否瘢痕子宫等一般资料组间比较差异均无统计学意义，见表1。
表1 三组孕产妇一般资料比较
二、设备及检查方法
1.超声检查:采用GE LOGIQ E9彩超诊断仪，凸阵探头频率2.5～3.5 MHz，阴道探头频率5.0～9.0 MHz。患者取仰卧位，暴露小腹，适度充盈膀胱，常规扫描子宫及双侧附件区，对子宫切口部位、胎盘边缘与子宫颈内口之间的关系进行重点检查，注意子宫切口处是否有包块或囊肿，观察孕囊或包块的大小、形态、内部回声及周围血流情况等。二维超声下主要表现为下述情况者诊断为胎盘植入，即胎盘后间隙消失，胎盘基底有多个静脉血池，膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄、连续性中断，子宫浆膜下有与胎盘相同回声的组织突向膀胱。胎盘植入彩色多普勒超声下有以下主要表现者诊断为胎盘植入，即胎盘后方/胎盘实质内部有丰富的血流或血窦，可清楚探测到紊乱、湍急的动脉血流情况，胎盘与子宫肌层间有异常血流、与子宫膀胱壁之间血供丰富［6］。
2.MRI检查:采用GE Signa1.5T磁共振扫描仪，8通道体部相控阵线圈，扫描系列为SE序列T1WI、T2WI、STIR，矩阵256×256;层厚4.0 ～6.0 mm，间隔0.5～1.0 mm。患者取仰卧位或左侧卧位，足先进，扫描部位为自耻骨联合至宫底，行冠状位、矢状位成像。增强扫描患者使用0.1 mmol/kg钆喷酸葡胺作为对比剂。MRI图像有下列表现者诊断为胎盘植入，即胎盘样信号向盆腔器官入侵，子宫下端膨隆不齐，T2WI上胎盘内出现低信号或胎盘信号异常，子宫壁肌层信号中断或膀胱壁隆起［7］。MRI图像至少由2名有妇产科疾病诊断经验的中级以上职称的放射科医师共同分析完成。
3.研究方法:对所有孕产妇超声或MRI等影像学资料、手术相关记录以及病理诊断结果等进行回顾性分析，分别记录不同检查方法诊断胎盘植入阳性、阴性情况。以术中证实或术后病理结果为金标准，采用灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性似然比、阴性似然比、Youden指数、阳性预测值、阴性预测值、粗符合率及Kappa系数(K)等指标评价三种检查方法的诊断价值，每个指标的意义及计算方法见李晓松主编《医学统计学》(第二版)［8］中诊断和筛检试验评价部分。
4.统计学处理:采用SPSS17.0软件分析数据。计量资料用均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析;计数资料采用R×C表χ2检验或Fisher’s Exact Test法，检验水准为α=0.05。一致性分析采用Kappa检验，K≤0.4表示与金标准一致性差，K≥0.75表示与金标准一致性极佳，K值介于0.4～0.75为一致性中度。P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
采用二维超声检查的286例孕产妇中诊断为胎盘植入阳性的 28例，确诊阳性 23例，灵敏度78.3%，特异度96.2%，阳性预测值64.3%，阴性预测值98.1%，与手术结果一致性中度(K=0.677)。二维超声+彩色多普勒检查的315例中诊断为胎盘植入阳性42例，确诊阳性31例，灵敏度87.1%，特异度 94.7%，阳性预测值 64.3%，阴性预测值98.5%，与手术结果一致性中度(K=0.706)。MRI检查的95例中诊断为阳性35例，确诊阳性34例，灵敏度94.1%，特异度95.1%，阳性预测值91.4%，阴性预测值96.7%，与手术结果一致性极高(K=0.886)。见表2、表3、表4。
表2 三种检查方法诊断结果与确诊结果对照(例)
三种方法在诊断灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阴性预测值方面比较差异均没有统计学意义，但是阳性预测值MRI(91.4%)明显较高，差异有统计学意义。MRI的阳性似然比、Youden指数均较高，二维超声较低。见表3、表4。
表3 三种检查方法的准确性评价
表4 三种检查方法的预测值及可靠性评价
注:与其他两组比较，*P＜0.05
讨 论
前置胎盘植入患者在妊娠中晚期可能发生无法控制的大出血，严重者需切除子宫或导致孕产妇死亡，针对该类患者，临床必须尽早作出诊断并采取相应的处理措施，严密产前监护，尽可能完善术前准备，以降低胎盘植入患者围生期的风险［9］。在正常情况下，孕妇胎盘绒毛组织的侵蚀力和蜕膜组织间维持着一种平衡，如果子宫蜕膜减少或缺如，则容易发生胎盘母体叶与蜕膜基底层紧密粘连，胎盘与子宫间蜕膜海绵层裂缝线消失，发生胎盘植入［10］。研究表明子宫内膜未受损伤的女性发生胎盘植入比例相当低，约0.5/万，瘢痕子宫胎盘植入风险上升到9.3%，两次或以上剖宫产分娩女性再度妊娠后胎盘植入的比例最高可达67%［11］。目前，子宫内膜损伤、瘢痕子宫、胎盘附着部位异常、子宫发育不良、多产以及年龄＞35岁等被认为是前置胎盘植入的危险因素［9-10］。
一、前置胎盘植入的诊断方法
二维超声是最早应用于胎盘植入诊断的检查方法，目前仍然是临床常用的产前诊断方法，尤其在一些基层医院，二维的灰阶超声使用比较广泛。在二维超声下，可直接观察胎盘位置、形状、胎盘后间隙以及胎盘在子宫肌层的附着情况，能清晰显示胎盘下缘与宫颈内口的关系。文献报道［12-13］，瘢痕子宫孕妇在孕早期，胎盘植入的二维超声主要表现为妊娠囊位于子宫腔下段，到了妊娠中晚孕期，着床于子宫前壁合并前置胎盘的患者胎盘会增厚，且随孕周增加而上移，胎盘与子宫壁肌层低回声带逐渐变薄或消失，表现典型者膀胱方向有不规则无回声结构突入，膀胱后壁与子宫界面中断，胎盘内可发现内静脉池，主要表现为大小、形态不规则的无回声区，但是对于胎盘位于子宫后壁的患者，二维超声下较难发现胎盘植入。本组结果显示，二维超声诊断胎盘植入灵敏度为78.3%，特异度为96.2%，阳性预测值为64.3%，阴性预测值为98.1%，与手术/病理结果有中度的一致性(K=0.677)。
对于二维超声检查发现异样患者，行彩色多普勒检查可以观察血流频谱，进一步验证灰阶超声的声像图特征。胎盘植入患者彩色多普勒超声下可发现胎盘腔隙血流形成，血流高速而湍急，胎盘基底可见明显静脉丛，存在大量穿越于胎盘和子宫壁间的增粗血管，还可发现胎盘与膀胱壁浆膜交界面出现过多血管，但是正常妊娠子宫肌层和膀胱壁之间也会有新生母体血管，检查时要加以区分［14-15］。对于低位胎盘植入患者，阴道多普勒能够较好的显示胎盘下缘和宫颈内口之间的关系。本组结果显示，二维超声+彩色多普勒检查诊断胎盘植入灵敏度87.1%，特异度94.7%，阳性预测值64.3%，阴性预测值98.5%，与手术结果中度的一致性(K=0.706)。
MRI对于子宫后壁胎盘植入的诊断较超声有明显的优势［16］，但是受设备、技术、费用、可重复性以及使用钆对比剂等因素的影响，在诊断胎盘植入方面使用不及超声广泛，目前只是一种补充手段。关于胎盘植入的MRI典型表现，目前尚无明确标准，一般认为正常的子宫肌壁表现为薄而均匀的低信号，正常胎盘表现为中等高信号，如果为子宫肌层局部变薄、缺失、出现高信号灶或异常信号穿透子宫肌层等情况，为胎盘植入征象［17］。本组MRI检查诊断胎盘植入灵敏度为94.1%，特异度为95.1%，阳性预测值为91.4%，阴性预测值为96.7%，检查结果与手术结果的一致性极高(K=0.886)。
二、三种检查方法对胎盘植入的诊断价值
从三种检查方法准确性看，二维超声敏感度较低，漏诊率高，特异度高，误诊率低，准确诊断指数最低(74.5%);二维+彩色多普勒后，灵敏度提高10个百分点，漏诊率下降，正确诊断指数有所提高(81.8%)，但是特异度也略有降低;MRI的灵敏度、特异度均较高，误诊漏诊率低，正确诊断指数最高(89.2%)。但是对三种方法诊断准确性进行比较，差异均没有统计学意义，这个和相关文献报道结果基本一致［14-15］。从可靠性和预测值方面看，三种方法的阴性预测值、粗符合率均较高，数值也比较接近，组间比较差异没有统计学意义;但是阳性预测值方面，二维+彩色多普勒超声与单一采用二维超声相当，MIR明显高于超声，差异有统计学意义;从Kappa系数看，除MRI与术中/术后病理结果高度一致外，二维超声、彩色多普勒超声均为一致性中度。上述结果提示，二维超声与彩色多普勒超声在诊断胎盘植入的准确性、可靠性以及预测值方面差异不大，MRI的准确性、预测价值以及可靠性均高于超声检查。
从临床实际看，超声检查简便易行、可重复性高，对孕产妇及胎儿均无明显影响，是胎盘植入的首诊方式，但是容易受胎盘位置、植入深度、检查时孕周以及检查者的经验等多种因素的影响［18］。一般情况下，对于胎盘植入位置在子宫下段前壁者，超声下比较好观察。但是当植入位于子宫后壁时，由于胎儿肢体和耻骨联合的遮挡，加之声束远区信号的减弱，使腹部超声观察难度增加，其中一些患者行阴道超声检查后可以较好的发现;但是对于胎盘植入位置位于胎头后方又未达到宫颈内者，仍然不容易观察。另外，中孕期胎盘回声与子宫肌层较接近，到了妊娠晚期，胎盘内部回声会明显增强，但是子宫肌层较薄，也不容易区分子宫与胎盘的分界，对于胎盘植入较浅或面积较小者，诊断难度仍然较大。在二维超声检查的基础上配合彩色多普勒血流信号，一定程度上可以帮助超声医师判断胎盘植入，提高诊断的敏感性和阳性预测值，但是也容易导致部分病例被误诊，特异性和阴性预测值下降，所以较二维超声，彩色多普勒超声整体上并未明显提高诊断的准确性。MRI检查能多平面成像，不容易受胎儿、骨骼等组织以及胎盘位置的影响，成像范围大，对血流敏感，对胎盘植入的分级比较准确，对胎盘植入及穿透型能较好的诊断，对子宫后壁的胎盘植入有较高的诊断价值，但是MRI检查在妊娠晚期容易受子宫壁较薄、胎动、孕产妇呼吸以及羊水波动等因素影响，导致胎盘附着面处形成高信号伪影，造成胎盘与肌层界限模糊，导致误诊、漏诊［19］。本研究也证实了MRI检查对胎盘植入的诊断价值，除检查本身的优势外，可能和绝大部分患者之前已经接受超声检查，纳入病例中胎盘植入患者构成比较高、放射科医师检查时针对性较强等也有一定的关系。但是MRI检查可重复性差，费用较高，尤其使用的钆对比剂对胎儿的远期安全性尚缺乏确切证据，这可能限制MRI在产前诊断中的应用。
本组病例只来自两个中心，研究结果可能受研究对象人口学以及医院诊疗水平等因素的影响导致结果存在一定的偏倚，这是本研究的不足之处。
综上所述，二维超声、彩色多普勒超声以及MRI检查对胎盘植入诊断的准确性、可靠性、预测值等方面存在一些差异，但是各自均有一定的特点，临床可根据情况选择单一手段检查或联合检查，以尽早诊断胎盘植入，减少误诊、漏诊的发生。
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