呼吸暂停(apnea)是指呼吸时间停止＞20秒，伴有心率减慢＜100次/分或出现青紫、血氧饱和度降低和肌张力低下，是新生儿尤其是早产儿的常见症状，胎龄越小，呼吸暂停发生率越高［1］。2010年全国新生儿学组对2 564例＜1 500 g早产儿的流行病学调查发现，发生过早产儿呼吸暂停(apnea of prematurity，AOP)者占 53.7%［2］。呼吸暂停如不及时发现和处理，可致脑缺氧损伤，甚至猝死，增加早产儿死亡率，降低早产儿生存质量。
AOP的治疗包括物理刺激、药物治疗和正压通气，其中正压通气分为无创和有创两类。目前，无创通气在临床应用越来越广泛，包括经鼻持续气道正压通气(NCPAP)、经鼻间歇正压通气(NIPPV)、经鼻双水平正压通气(BiPAP)等。NCPAP在国内用于治疗AOP已相当广泛，而NIPPV是在NCPAP的基础上给予间歇正压的一种呼吸支持模式，吸气相产生正压，将气体压入肺内;在呼气相，由于胸、肺组织弹性回缩将气体排出，在吸气、呼气过程中气道正压间歇出现。NIPPV在国外已广泛用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停等，但在国内应用尚不广泛。本文通过回顾性研究方法，对62例早产呼吸暂停的患儿进行NIPPV和NCPAP治疗的效果进行探讨。
对象和方法
一、对象
选择2013年11月—2015年6月在本院新生儿重症监护病房(NICU)收治的诊断为呼吸暂停的早产儿。入选标准:胎龄≤36周;日龄＞3 d;住院期间出现呼吸暂停;排除出生时重度窒息、严重颅内出血(IVH)及颅脑损伤、先天性呼吸系统畸形、严重感染(包括宫内感染和院内感染)、贫血、严重先天性心脏病(包括PDA)、严重消化道畸形等患儿。发生呼吸暂停早产儿大多入院时即发生呼吸窘迫综合征(RDS)，经治疗3 d RDS明显缓解，故选择日龄＞3 d早产儿。根据随机数字表分为NIPPV组和NCPAP组。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗方法取得患儿家属的知情同意。
二、方法
1.一般治疗:两组患儿均给予暖箱保暖，监护呼吸、心率、经皮氧饱和度，避免可能促发呼吸暂停的诱因，积极治疗原发病、维持内环境稳定等，必要时予以托背、摇床、弹足底等物理刺激。
2.正压通气:(1)NIPPV组使用美国NEWPORT E-360 ventilator，初始参数包括吸气峰压(PIP)16～18 cm H2O，呼气末正压(PEEP)4～6 cm H2O，压力支持(PSV)10～14 cm H2O，吸气时间(Ti)0.4～0.5 s，呼吸频率30～40次/分，吸氧浓度(FiO2)0.21～0.40;(2)NCPAP组使用STEPHAN CPAP SYSTEM，参数包括 Flow 8～10 L/min，PEEP 4～6 cm H2O，FiO2 0.21～0.40;根据呼吸暂停次数、经皮血氧饱和度(TcSO2，维持在88% ～93%)、血气调整参数。
3.药物治疗:若予无创正压通气后，仍有呼吸暂停，可联合使用呼吸中枢兴奋药氨茶碱和/或纳洛酮，氨茶碱负荷量5 mg/kg，12 h后给维持量，2 mg/kg，每隔12 h 1次，静滴;纳洛酮0.5 ug/kg·min持续静滴。
4.机械通气:若无创正压通气联合呼吸中枢兴奋药治疗，仍有反复、严重的呼吸暂停，改用有创机械通气。
5.疗效判定［3］:(1)显效。即治疗后24 h内未出现反复呼吸暂停，48 h内未发生呼吸暂停;(2)有效。即治疗后24～48 h未出现反复呼吸暂停，72 h内未发生呼吸暂停;(3)无效。即治疗后72 h仍有频繁的严重呼吸暂停发生，血气分析pH＜7.25、PaCO2＞60 mmHg、PaO2＜50 mmHg，转为有创呼吸支持。以显效和有效合并计算治疗总有效率。
6.NIPPV和NCPAP撤离标准:(1)NIPPV组。经治疗有效，呼吸暂停未再出现或偶有呼吸暂停，血气分析正常，逐渐下调参数，PIP 10～12 cm H2O，PEEP 3～4 cm H2O，PSV 6～8 cm H2O，Ti 0.3～0.4 s，呼吸频率10次/分，FiO20.21～0.25，观察1～2 h未再出现呼吸暂停，可直接撤离NIPPV或转NCPAP过渡，NCPAP参数为 PEEP 3～4 cm H2O，FiO20.21～0.25;(2)NCPAP组。参数下调至PEEP 3～4 cm H2O，FiO20.21，观察1～2 h未再出现呼吸暂停，可撤离NCPAP。
7.观察指标:临床疗效;动脉血气分析(上机前、上机后2 h、上机后48 h)pH、血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)，氧合指数PaO2/FiO2(OI);无创呼吸支持时间、用氧时间、氨茶碱使用比例、有创呼吸支持比例、住院时间、并发症发生率。
8.统计学处理:应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用(珋x±s)表示，符合正态分布数据的组间比较采用t检验，不符合正态分布数据的组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以例数和率表示，组间比较采用卡方(χ2)检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、两组患儿一般情况比较
研究期间共收治早产儿546例，符合入选标准62例，其中27≤胎龄≤28周3例，28＜胎龄≤29周8例，29＜胎龄≤30周11例，30＜胎龄≤31周16例，31＜胎龄≤32周2例，32＜胎龄≤33周7例，33＜胎龄≤34周8例，34＜胎龄≤35周3例，35＜胎龄≤36周4例。NIPPV组33例，其中男19例，女14例;胎龄(30.6±2.0)周;出生体重(1 441±378)g;发生 RDS者32例;使用肺表面活性物质(PS)者30例;胸部X线轻度(Ⅰ级和Ⅱ级)26例，重度(Ⅲ级和Ⅳ级)7例。NCPAP组29例，其中男19例，女10例;胎龄(31.6±2.4)周;出生体重(1 651±471)g;发生 RDS者 27例;使用 PS者24例;胸部X线检查结果为轻度27例，重度2例。两组患儿性别、胎龄、出生体重等差异均无统计学意义。见表1。
表1 两组患儿一般情况比较(珋x±s)
二、两组患儿血气分析及OI比较
两组患儿上机前 pH、PaO2、PaCO2、OI差异均无统计学意义;NIPPV组上机后2 h、48 h血气pH、PaO2、OI均高于 NCPAP组，PaCO2低于 NCPAP组，差异均有统计学意义。见表2。
表2 两组患儿治疗前后血气分析及OI比较(珋x±s)
注:两组比较，*P＜0.05
三、两组患儿疗效比较
治疗后24 h内的显效率NIPPV组明显高于NCPAP组，两组差异有统计学意义，24～72 h治疗有效率两组差异无统计学意义，但总有效率NIPPV组明显高于NCPAP组，两组差异有统计学意义。见表3。
表3 两组患儿疗效比较［例(%)］
注:两组比较，*P＜0.05
四、其他观察指标
NIPPV组患儿无创呼吸支持时间、用氧时间均短于NCPAP组，两组差异有统计学意义;两组使用氨茶碱比例、有创呼吸支持比例、住院时间、并发症发生率差异均无统计学意义。见表4。NIPPV组3例病情加重，改用有创呼吸支持;NCPAP组3例病情加重，2例改用NIPPV治疗，1例改用有创呼吸支持;两组均无死亡病例，其中NIPPV组1例、NCPAP组2例因家庭原因放弃治疗。
表4 两组患儿其他观察指标比较
注:两组比较，*P＜0.05
早期的NIPPV使用中，主要的并发症是胃肠道扩张胀气(严重者可引起坏死性小肠结肠炎)和颅内出血，研究中，NIPPV组发生坏死性小肠结肠炎(NEC)5例，颅内出血(IVH)2例，支气管肺发育不良(BPD)3例;NCPAP组发生 NEC4例，IVH3例，BPD5例，两组均未发生气胸，两组并发症发生率差异无统计学意义。见表5。
表5 两组患儿并发症比较［例(%)］
讨 论
AOP常见于胎龄＜34周、体重＜1 800g的早产儿，多发生在生后3～5 d，与早产儿脑干呼吸控制中枢发育不成熟有关。胎龄越小，呼吸中枢发育越不成熟，呼吸暂停发生率越高。有人报道胎龄30～32周的早产儿呼吸暂停发生率约为50%，而胎龄34～35周的早产儿发生率降为7%［1］。随着医疗科学的发展和NICU技术的提高，国内报道抢救成功的早产儿胎龄越来越小，体重越来越低，故AOP发生也越来越多，而反复呼吸暂停可致脑细胞缺氧损伤，产生脑瘫、智力低下、听力障碍、视力障碍等后遗症，影响早产儿生存质量，因此必须及时治疗呼吸暂停。
NCPAP治疗AOP疗效确切，国内外均已被广泛应用。NIPPV是在NCPAP的基础上，通过产生间歇升高的咽喉部压力增加上呼吸道压力，间歇膨胀激发呼吸运动，产生比NCPAP更高的平均气道压，使气体更有效地进入下气道到达肺部，增加肺泡充盈，还可兴奋肺泡牵张感受器，减少呼吸暂停的发生。国内外研究均显示，NIPPV的应用可以改善呼吸暂停、降低气管插管的比例，从而降低有创呼吸支持可能导致的肺损伤，并最终改善预后结局，降低病死率［4-7］。研究发现，NIPPV在实际运用中，由于经鼻塞通气，可能出现经口漏气现象，实际传递至肺泡的吸气峰压(PIP)比预设的PIP要低，需高水平的压力支持［8］，但较 NCPAP仍效果显著。NIPPV对比NCPAP可增加潮气量和分钟通气量，提高肺容量，增加气体交换［9］。
本研究采用NIPPV和NCPAP比较治疗AOP，结果表明，NIPPV组在上机后2 h、48 h血气pH、PaO2、OI值均高于 NCPAP组，PaCO2低于 NCPAP组，两组差异有统计学意义，血气分析结果明显改善;在临床疗效方面，治疗后24 h内的显效率NIPPV组明显高于NCPAP组，NIPPV治疗后呼吸暂停次数显著减少，呼吸支持时间明显减少，用氧时间明显减少，两组差异有统计学意义。总之，NIPPV治疗可使患儿更早脱离呼吸支持及吸氧疗法，呼吸暂停次数减少后，脑细胞缺氧损伤发生减少，故神经系统后遗症相应减少，这些均表明NIPPV在治疗早产儿呼吸暂停上优于NCPAP。另外，本研究结果还显示，两组使用氨茶碱比例、有创呼吸支持比例、住院时间等差异均无统计学意义，坏死性小肠结肠炎、颅内出血、支气管肺发育不良等并发症发生率差异亦无统计学意义，表明NIPPV较NCPAP并未增加不良反应。
综上所述，使用NIPPV治疗AOP可取得较好的临床疗效，呼吸暂停次数明显减少，并且较NCPAP更能增加潮气量和分钟通气量，增加气体交换，减少呼吸支持时间、用氧时间，NIPPV较NCPAP并未增加不良反应。因此，NIPPV是一种治疗AOP较好的无创呼吸支持模式，可广泛应用于临床，但因本研究为单中心试验，样本量不多，其安全性评估及远期的不良影响尚需多中心、大样本的随机对照研究。
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