患有精神疾病的孕妇作为一个特殊的群体，理应得到全社会及医务人员的重视。妊娠、终止妊娠或是分娩，这些重大的应激事件均可诱发或是加重其病情。由于受到精神疾病的影响，患者随时可能出现伤人、自伤或是自杀等行为［1］，而这些行为同时具有突发性、隐蔽性、冲动性、无目的性和随意性等特征。不仅如此，合并精神疾病的妊娠孕妇的营养状况与正常孕妇相比，在叶酸和维生素B12的水平上有显著的降低［2］。受精神疾病的束缚，一些患者甚至察觉不到自己已经怀孕，进行全面的产前检查则更无从提起。有研究表明，由于合并精神疾病，这些孕妇病史的复杂性和精神疾病病症发作的随机性相比于正常孕妇，在孕期发生流产、早产、胎死腹中、大出血等意外的危险性更高［3］。本文通过对130例合并精神疾病的妊娠妇女的临床资料进行总结，旨在分析其妊娠结局及其影响因素，为进一步采取相关措施提供依据。
对象与方法
1.对象:选择2005年1月至2015年1月在湖北省宜都市妇幼保健院及宜都市一医院住院合并精神疾病的孕妇，共计130例。孕妇年龄19～44岁，平均(31.9±4.8)岁;病程2～9年;孕周为12～41周之间，平均(34.6±4.2)周。其中初产妇87例，经产妇43例。130例合并精神疾病的孕妇无其他严重的内科疾病及各种产科合并症。130例孕妇中，有8例因精神疾病发作在精神病院治疗的过程中发现为妊娠，其余122例处于稳定期，其中有7例妊娠后4～5个月才被发现为妊娠。
2.方法:对130例合并精神疾病的孕妇的病程、分类、妊娠期的用药情况、终止妊娠的时间及方式、终止妊娠时产科并发症的发生情况、新生儿的身体状况及产褥期孕妇的病情变化进行统计分析。所有合并精神疾病的孕妇根据不同的临床表现形式，将精神疾病分为躁狂症、精神分裂症和抑郁症。所有精神疾病孕妇均通过专科医院确诊。新生儿窒息采用新生儿Apgar阿氏评分法，0～3分为重度窒息，又称苍白窒息［4］。因此足月妊娠中新生儿重度窒息，本文以新生儿出生后1分钟阿氏评分≤3分为诊断标准。合并精神疾病的孕妇，产后的病情变化，如病情加重、稳定及减轻均通过专科医生进行会诊后确认。妊娠不良结局包括妊娠期间出现死胎、死产、因胚胎发育不良而导致的流产或是稽留流产，分娩时新生儿早产情况，新生儿低体重儿的发生情况，新生儿重度窒息情况［5］。精神疾病患者规范用药是指精神疾病患者能按专科医生的规范服药指导服用抗精神疾病的药物，并且持续1年以上。反之，则为不规范用药。
3.统计学处理:采用SPSS 13.0对资料进行统计分析，采用Z检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.130 例合并精神疾病的妊娠妇女的基本情况:130例孕妇中，年龄≤30岁占70.1%(91/130)，30＜～≤35岁占24.6%(32/130)，＞35岁占5.3%(7/130)。病程年限≤2年占 69.2%(90/130)，2＜～≤5年占26.2%(34/130)，＞5年占4.6%(6/130)。
2.孕妇精神疾病的分类情况:其中躁狂症占6.8%(9/130)，精神分裂症占66.2%(86/130)，抑郁症占27.0%(35/130)。
3.孕妇用药情况:孕前及孕期坚持规范服药占76.9%(100/130)，未进行规范服药的占 20.0%(26/130)，未服药的占3.1%(4/130)。
4.孕妇终止妊娠的时间及方式:130例患者中终止妊娠的孕周为12～41周，平均(34.6±4.2)周。73.8%(96/130)为妊娠37周后终止妊娠，26.2%(34/130)妊娠37周前终止妊娠。妊娠37周后终止妊娠的孕妇中有43.8%(57/130)的是经阴道分娩(其中包括死产2例)，30.0%(39/130)是行剖宫产终止妊娠。
5.各种产科并发症的发病情况:妊娠37周后终止妊娠的孕妇中，发生严重会阴裂伤(≥Ⅱ度会阴裂伤)的占7.3%(7/96)，阴道壁血肿占7.3%(7/96)，产后出血占18.8%(18/96)。
6.130 例合并精神疾病的孕妇的妊娠结局:流产占12.3%(16/130)，死胎引产占3.8%(5/130)，早产占10.0%(13/130)，足月妊娠96例。新生儿重度窒息占3.1%(4/130)，低体重儿占5.4%(7/130)，死产占1.5%(2/130)。
7.产褥期患者的病情变化:130例合并精神疾病的孕妇产后精神疾病病情加重占46.2%(60/130)，产后病情稳定占13.8%(18/130)，产后病情减轻占40.0%(52/130)。产后病情加重的精神疾病类型中躁狂型占4.6%(6/130)，抑郁型占23.8%(31/130)，精神分裂型占17.7%(23/130);在所有合并精神疾病的孕妇产后病情加重的人中，抑郁型占23.8%(31/130)，明显高于躁狂型2.3%(3/130)，精神分裂型9.2%(12/130)。病情稳定的患者中躁狂型占3.1%(4/130)，抑郁型占9.2%(12/130)，精神分裂型占1.5%(2/130);产后病情减轻的患者中躁狂型占2.3%(3/130)，抑郁型占5.4%(7/130)，精神分裂型占32.3%(42/130)。
8.影响因素:130例合并精神疾病的孕妇中出现妊娠不良结局的患者占36.1%(47/130)，其中流产占12.3%(16/130);死胎引产占3.8%(5/130);死产2例占1.5%(2/130);早产占10.0%(13/130);新生儿重度窒息3.1%(4/130);低体重儿占5.4%(7/130)。130例合并精神疾病的孕妇中未规范用药的患者比例占23.1%(30/130)，进行规范用药的患者占76.9%(100/130)。
发生妊娠不良结局的精神疾病孕妇中随病程的延长，出现妊娠不良结局的发生率呈明显升高趋势，尤其以病程＞5年的精神疾病孕妇为甚，病程＞5年的精神疾病孕妇出现妊娠不良结局的发生率高达100%，不同病程间妊娠不良结局的发生率比较，差异具有统计学意义。未规范用药的精神疾病孕妇中发生妊娠不良结局的发生率为70.0%，明显高于规范用药的精神疾病孕妇(26%)。妊娠期间是否规范用药与不良妊娠结局的发生率比较，差异亦有统计学意义。见表1。
表1 妊娠不良结局影响因素及发生情况［例(%)］
注:*P＜0.05
讨论
1.合并精神疾病的孕妇不良结局的影响因素:在妊娠及分娩过程中，机体内环境发生较大变化，特别是内分泌的改变，可能引起神经精神障碍，出现相应的精神症状。女性患精神疾病病程的长短是影响合并精神疾病的妊娠结局的重要因素。李满园认为［6］，对于患精神分裂症的育龄妇女，病情痊愈，巩固治疗2年以上是妊娠的首要条件。本文结果表明患者病程越长，精神疾病孕妇发生妊娠不良结局的机率越大，合并精神疾病的孕妇病程时间长短的妊娠不良结局发生率比较差异有统计学意义。同时，妊娠前及妊娠期是否规范用药也对合并精神疾病孕妇妊娠不良结局的发生也有一定的影响，规范用药与不规范用药，两者之间妊娠不良结局的发生率比较差异亦有统计学意义。原因在于规范的用药可以使患者病情稳定，认知能力明显提高，从而更能配合相关的产前检查及治疗，对妊娠不良结局的发生有一定的预防作用。精神疾病孕妇患病病程越长，病情越重，妊娠后出现妊娠不良结局的机率亦越大。随着新型合作医疗的推广应用，“看病难，看病贵”的情况已经有所缓解，大多数精神疾病患者能够得到及时有效的治疗。特别是宜都市精神病医院并入宜都市一医院后，对患有精神疾病的孕妇的治疗更全面，更有力。患有精神疾病的孕妇，经过积极地治疗，病情稳定后的妊娠是安全的。
2.妊娠不良结局的风险:加强这类特殊人群的孕产期的管理是降低妊娠合并精神疾病的孕妇不良结局风险的关键。本文结果显示，多数合并精神疾病的孕妇在维持治疗下可足月妊娠至分娩。而普通人群妇女妊娠后，有一部分妊娠妇女不能按时产检或是合并其他的合并症，导致妊娠的不良结局。有报道显示普通人群自然流产约占全部妊娠的15%左右，且多数为早期流产(妊娠12周前)［7］。患有精神疾病的孕妇作为一个特殊的群体，因为药物关系，发生自然流产的机率应该高于普通人群妇女的妊娠［8］。但从本文结果来看，患有精神疾病的孕妇流产的比率仅为12.3%(16/130)接近于普通的孕妇，这可能与患者不能正确的表述病史有一定的关系，具体情况还要依据大样本的临床资料分析。有关研究［9］表明，合并精神疾病的孕妇中，那些处于病情稳定期的孕妇，因产科因素其剖宫产率与普通人群孕妇剖宫产率相似。合并精神疾病的孕妇的病情稳定与否与妊娠结局有一定的关系，而规范的药物治疗是保证患有精神疾病的孕妇病情稳定的必要条件［10］。本文结果发现，是否规范的药物治疗对患有精神疾病有孕妇的妊娠结局有关，两者比较差异有统计学意义。本文结果还显示，由于患有精神疾病的孕妇不能很好的配合分娩过程，同时分娩后由于认知及身体感知能力的匮乏，导致产后护理困难，从而发生软产道裂伤及产后出血的机率增加。为了确保妊娠合并精神疾病的孕妇妊娠期的安全，要求临床医务人员不仅对这些患者加强孕产期的产检及监测，而且还要对患者家属给予专业的指导，提高患者家属的依从性，更好地配合医生对这些孕妇加强孕产期的管理，尽可能地减少产科并发症的发生，保证这些孕妇妊娠期的安全。
3.产后发病的风险:本文结果发现，合并精神疾病的孕妇，产后病情加重的机率较高(46.1%)。原因可能在于，合并精神疾病的孕妇对产后生理的变化常难以理解和适应，同时由于产后的哺乳及新生儿的哭闹均是对患有精神疾病的产妇的不良刺激;另一方面，分娩后产妇的内分泌系统的剧烈变化也会对患有精神疾病的产妇产生不良的影响，导致合并精神疾病的产妇产后精神疾病的病情加重。Danelson等［11］学者发现，患有精神疾病的产妇在分娩后发生精神障碍的频率和正常时期相比，要高出约10倍。本文结果还发现，患有精神疾病的产妇产后精神疾病的发作风险与其妊娠前患有的精神疾病类型有一定的关系。并且，在合并精神疾病的妊娠者出现产后病情加重者中，尤以精神抑郁型的加重风险最大，在所有合并精神疾病的孕妇产后病情加重的人中，抑郁型占23.8%，明显高于躁狂型2.3%和精神分裂型9.2%。究其原因，可能是由于精神抑郁症患者本身的心理就较为脆弱，对于妊娠、分娩及产褥这一系列的生理及心理的变化更加难以适应，从而导致病情愈发加重。目前，对于产后抑郁症的治疗主要采取以心理治疗为主，辅以药物治疗和其他辅助治疗［12］。心理治疗对产后抑郁症效果显著，同时，也不会给母乳喂养的婴儿造成危险［13］。产后病情减轻的合并精神疾病的产妇中，以精神分裂症最为明显(32.3%)，明显高于另外两型(躁狂型占1.5%，抑郁型占5.4%)。主要原因可能是因为大部分精神分裂症患者对自己的病情知晓，对既往史较清楚，并且在妊娠前经过较为认真的准备，分娩后更能感受到家庭的温暖，因而分娩后病情常常会有所减轻。这说明产前的有效管理与家属的有力配合，对降低妊娠合并精神疾病的孕妇产后精神疾病的复发有一定的好处。
4.新生儿的预后:由于抗精神疾病药物的不良反应可能引起妊娠期子宫胎盘血流减少、新生儿呼吸抑制、过度镇静、锥体外系反应等［14］，合并精神疾病产妇的新生儿应视为高危新生儿，应该得到重点的监测和保护。为避免这些产妇病情发作，建议产后应尽早给予足够量的有效的药物治疗。但是许多抗精神疾病的药物可通过乳汁，对婴儿有不利影响，因而对于这类新生儿，新生儿科医生除了进行全面的体检外，还应该对家属进行相关新生儿喂养方面的知识培训，建议合并精神疾病孕妇分娩后的新生儿采用人工喂养。
总而言之，在全球范围内，目前精神疾病正威胁着近10%的妊娠孕妇的健康安全［15］，合并精神疾病的孕妇作为一个特殊群体，理应引起临床医生及妇儿保健工作人员的广泛重视。事实上，早在2001年，Craig等［16］学者就曾提出除了伴随药物的综合治疗，可根据患者的精神疾病症状的轻重不同，分成四种不同的等级从而达到精确治疗目的。对于这类特殊人群，应该进行有效的管理，从婚前评估，孕期监测到产后的后续治疗进行系统化的管理。临床医务人员的重视不仅可以降低合并精神疾病的孕妇和新生儿不良结局的发生风险，同时对维护社会的稳定、提高人口素质也有重要作用。
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