妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎，胎儿在分娩过程中死亡称为死产，也是死胎的一种［1］。妊娠28周后的死胎是围产儿死亡的主要原因，胎儿死亡对孕妇及家庭有较大的负面影响。因此，寻找有效措施以减少死胎的发生风险。本文通过回顾性分析10年间西安市第四医院住院分娩的461例死胎病历资料，探讨宫内死胎的主要原因及相关危险因素，为降低死胎发生提供理论依据。
对象与方法
1.对象:收集2006年1月至2015年12月期间，在西安市第四医院住院分娩的461例(4对双胞胎)死胎病历，所有病历临床资料完整。纳入标准为妊娠20周后胎儿在子宫内死亡者及胎儿在分娩过程中死亡者［1］。其中入院前B型超声检查确诊死胎者454例，死产7例。排除稽留流产、胚胎停止发育等病例。
2.方法:收集整理纳入病例的病案资料，回顾性分析对比不同孕周、不同胎儿性别、不同时段、不同孕妇年龄、孕妇文化程度，是否定期产检、初产与经产妇组的死胎发生率。并根据《妇产科学》(第8版)［1］对死胎病因的分类方法，将死胎病因分为胎盘及脐带因素、胎儿因素、孕妇因素、不明原因等四大类，本文将纳入的病例，按照上述四类进行病因分类。
3.统计学处理:应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，各组率的比较采用频数分布拟合优度的χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.研究对象的一般情况:胎儿性别中男婴占49.5%，女婴占50.5%，不同性别所占比例的差异无统计学差异。单胎占98.3%，双胎占1.7%，两者所占比例的差异具有统计学差异。2010年—2015年间近5年死胎构成比42.5%，较前5年(2006年—2009年)死胎构成比(57.5%)有所降低，两者差异具有统计学意义。
死胎发生的孕周范围为20～43周，孕周(30.9±11.4周)，其中20≤孕周≤27占27.1%，27＜孕周≤36周占51.4%，36＜孕周≤41周占20.0%，41＜孕周≤43周占1.5%，不同孕周所占比例的差异具有统计学意义。
发生死胎的孕妇457例，其中有4对双胞胎，孕妇年龄范围为16～43岁，年龄(25.5±8.3)岁，主要集中在20＜年龄≤25岁(47.48%)，其次是25＜年龄≤30岁(23.9%)，不同年龄段所占比例的差异具有统计学意义。孕妇文化程度主要集中在小学及以下(42.5%)，大学及以上文化程度发生死胎的孕妇较少(22.3%)，不同文化程度间的差异具有统计学意义。未做或不定期产检的孕妇占75.1%，定期产检的孕妇占25.0%，两者差异具有统计学意义。初产妇占69.6%，经产妇占30.4%，两者差异具有统计学意义。
见表1。
表1 461例死胎及457例孕妇的一般情况［例(%)］
注:*P＜0.05
2.死胎发生的相关危险因素:胎盘及脐带因素占34.1%(157/461)，其中胎盘早剥占31.2%，前置胎盘为 12.1%，脐带缠绕占 37.0%，脐带打结6.4%，脐带脱垂8.9%。
孕妇因素占29.9%(138/461)，其中妊娠期高血压疾病占40.6%，妊娠期肝内胆汁淤积症占33.3%，糖尿病11.6%，心血管疾病10.9%。
胎儿因素占23.6%(109/461)，其中胎儿畸形占79.8%居首位。
不明原因占12.4%(57/461)，这些病例在临床辅助检查及分娩过程中未见异常。
见表2。
表2 461例死胎病因分析［例(%)］
讨论
本院近5年死胎构成比较前5年有所降低，461例死胎中，27＜孕周≤36周死胎构成比最高，其次为足月妊娠。死胎的发生直接影响围产儿死亡构成比，应做为围产期工作的防治重点。
王艳萍等［2］报道在大部分具有正常婴儿死亡率性别模式的发展中国家，婴儿的死亡率性别比为1.2～1.3，1～4岁幼儿的死亡率性别比为1.0～1.2。本文461例死胎中，男婴228例，女婴233例，男女性别比例波动在1.0左右，符合死亡率性别比的正常模式。相关研究指出死胎的发生与母体年龄、产检次数、受教育程度、社会经济地位等相关［3］。本文死胎病例中，大部分孕妇是由基层医院转诊至本院就诊，孕妇年龄主要集中在20～25岁，初产妇占69.6%，文化程度主要集中在中学以下，其中小学及以下所占比例较高，75.1%孕妇未做产前检查或产前检查不定期，孕妇年龄普遍偏小，受教育程度低，通常不能自觉进行产前检查，出现异常不能及时就诊，不会自数胎动，而且初产妇较经产妇孕期自我保健意识差。因此，应加强孕产期保健的健康宣教工作，提高产检率。
本文西安市第四医院近10年死胎相关病因及所占比例分别为胎盘及脐带因素(34.1%)、孕妇因素(29.9%)、胎儿因素(23.6%)、不明原因(12.4%)。其中胎盘及脐带因素是造成死胎的首要因素。
本文胎盘及脐带因素引起死胎的157例，以胎盘早剥及脐带缠绕多见。胎盘早剥导致围生儿的死亡率约占所有围生儿死亡的15% ～20%［4-5］。通常起病急、发展快，处理不当则危及母儿生命。当剥离面超过胎盘面积的1/2时，由于缺氧胎心消失，引起胎儿死亡。部分轻型患者症状不明显，易被忽略。王清芬［6］报道胎盘早剥中54.8%无明显诱因，B超检查确诊率65.6%。因此疑似胎盘早剥的病例，临床医师应给予高度重视，尽早行超声及血常规、凝血功能等检查，确诊后立即终止妊娠，挽救母儿生命。
脐带缠绕与非脐带缠绕相比，脐带缠绕并不增加新生儿低评分危险，但是死胎死产发生率显著高于非缠绕者［7］。脐带缠绕过紧时，脐血管受压，血液循环受阻，致使母儿气体交换障碍，引起胎儿宫内窘迫。脐带血循环受阻7～8min以上就会出现胎死宫内［1］。脐带因素导致胎儿缺血缺氧早期主要表现为胎动频繁，进一步加重则表现为胎动减少甚至消失，因此加强孕期自我监护、胎心监护、胎儿脐动脉血流监测等，如有异常，及时处理，降低胎死宫内的发生率。
本文孕妇因素引起死胎的138例，主要与妊娠期高血压疾病和妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)有关。孕妇血压升高时，全身小血管代偿性收缩，致使胎盘血管粥样硬化，影响胎儿血供和气体交换，导致胎儿宫内缺氧甚至死亡。通常采取妊娠20～28周计算平均动脉压，28～32周进行翻身试验等措施预测妊娠期高血压，预测阳性者密切随诊，减少妊娠期高血压疾病的发生，从而降低胎儿死亡的风险，提高母亲和胎儿的预后。ICP可能与妊娠期体内雌激素水平大幅度增加有关。妊娠期出现不明原因的皮肤瘙痒时应常规进行血清胆酸测定，排除ICP。因此，临床工作中需要不断提高产前诊断水平，减少糖尿病等孕妇合并症的发生。
本文胎儿因素引起死胎的109例，79.8%为胎儿畸形。这可能与遗传、环境、药物、病毒感染等有关。因此，孕妇在妊娠前期及妊娠期间应尽量远离危险环境，减少各种致畸因素的危害，同时重视孕前优生筛查、加强孕产期营养保健。孕前三个月及孕早期适当补充叶酸防治胎儿神经管畸形的发生。孕14～20周常规行超声检查，早期发现无脑儿等胎儿畸形，一旦确诊立即引产终止妊娠。
本文不明原因的胎儿死亡占12.4%，主要与分娩后家属拒绝相关胎盘检查及胎儿尸检有关。有文献指出胎儿尸检可以明确26%～51%胎儿死亡的病因［8］。因此，临床工作中需要与孕妇及家属沟通，尽可能实现胎盘相关检查及胎儿尸检，明确胎儿死亡病因，积累经验，提高诊断治疗水平，降低胎儿不明原因死亡发生风险。
总之，医务人员应加强宣教，使孕妇了解孕期自我监护及定期产检的重要性，教会孕妇自数胎动，提高产前筛查及诊断水平，减少死胎发生的相关因素，从根本上减少围产儿死亡发生风险，提高产科质量。
参考文献
1 谢幸，苟文丽，主编．妇产科学．第8版．北京:人民卫生出版社，2013．
2 王艳萍，梁娟，吴艳乔，等．1988－1992年我国住院分娩的围产儿死亡率及性别分析．实用妇产科杂志，2001，17:173．
3 王临虹，郭素芳，崔颖．低危孕产妇产前检查次数探讨．中国妇幼健康研究，2008，19:87-89．
4 陈常佩，陆兆龄，主编．围生期超声多谱勒诊断学．北京:人民卫生出版，2005．
5 Reddy UM．Prediction and prevention of recurrent stillbirth．Obstet Gynecol，2007，110:1151-1164．
6 王清芬．93例胎盘早剥的临床观察．中国现代药物应用，2011，5:37-38．
7 钟红秀，丁峰．64例妊娠晚期死胎分析及防范措施探讨．中国妇幼保健，2008，23:318-320．
8 Sibai B，Dekker G，Kupherminc M．Preeclampsia．Lancet，2005，365:785-799．