胎儿窘迫是导致围产儿死亡、新生儿窒息的重要原因之一，故产前准确预测胎儿窘迫并及时给予干预措施对降低胎儿死亡率和新生儿患病率有重要意义。本文使用彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉(umbilical artery，UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)的血流频谱阻力参数，探究其在预测胎儿窘迫中的临床价值。
对象与方法
1.对象:选取2015年1月—2015年12月在本院接受超声检查并住院分娩的单胎孕妇，临床诊断为胎儿窘迫的孕妇48例作为窘迫组，年龄23～41岁，平均(28.42±3.37)岁，孕周33～41周，平均(38.44+1.41)周。正常妊娠孕妇60例作为对照组，年龄22～43岁，平均(27.51±4.32)岁，孕周33～41周，平均(37.77±1.22)周。窘迫组及对照组孕妇均无心肺疾病及妊娠期合并症。
2.方法:采用美国GE公司VOLUSON E8彩色超声诊断仪，探头频率2.5～5.0 MHz。对胎儿进行常规二维超声检查后分别测量UA、MCA的血流阻力参数。UA选择寻找脐带近胎盘处，且该处脐带不受胎儿肢体挤压。MCA选择在测量胎儿双顶径标准平面基础上，探头向颅底方向扫查，至前、中颅窝之间出现成对的蝶骨大翼时加用彩色多普勒血流显像可显示基底动脉环，呈五边形，MCA发自基底动脉环的两侧，分别向大脑的两侧走形，选取近场MCA中段。将取样容积置于UA、MCA所选测量部位，脉冲多普勒取样线与所测血流夹角尽量接近0°，最大不超过30°，脉冲多普勒取样容积2 mm。当测得5个以上连续稳定的波形后冻结图像，使用仪器自带软件计算UA、MCA的阻力指数(RI)、搏动指数(PI)以及收缩期峰值血流速度/舒张末期血流速度(S/D)值。
3.胎儿窘迫诊断标准:(1)胎心异常，胎心率≥160次/分或≤110次/分持续10 min以上无明显变化，胎儿心律不齐;(2)胎心监护出现频繁的晚期减速或重度变异减速;(3)胎动计数，胎动频繁或胎动减少进而消失;(4)羊水检测，羊水出现异常，包括羊水II度以上粪染，羊水指数≤8.0 cm或羊水池最大深度≤3.0 cm;(5)胎死宫内、新生儿窒息，新生儿产后l min及5 min Apgar评分≤7分。符合上述标准两项或两项以上者即可诊断为胎儿窘迫
4.统计学处理:应用SPSS17.0统计软件，计量资料以(珋x±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
窘迫组48例胎儿中有2例大脑中动脉舒张期动脉血流缺失，余46例MCA的PI、RI、S/D值较对照组减低，UA的PI、RI、S/D值高于对照组，两组差异均有统计学意义。见表1。
表1 窘迫组与对照组UA、MCA的血流阻力参数比较(珋x±s)
注:两组比较，*P＜0.01，#P ＜0.05
讨论
胎儿窘迫是指胎儿在母体子宫内因急性或慢性缺氧而引起的综合症状，可危及胎儿健康和生命，有文献报道胎儿窘迫发生率为2.7% ～38.5%［1］。急性胎儿窘迫主要发生在分娩期，原因多为胎盘早剥、脐带异常、产程延长、宫缩过强等。慢性胎儿窘迫主要发生在妊娠晚期，常与产妇全身疾病、妊娠期合并症、胎儿畸形等因素有关。胎儿窘迫可导致围产儿死亡、新生儿缺血缺氧性脑病等不良后果。胎儿大脑对缺氧十分敏感，缺氧时间越长，对胎儿及新生儿神经系统的损伤越严重。即使新生儿存活也将产生永久的神经功能障碍，从而导致脑瘫等不可逆的后遗症，严重影响患儿的生长发育［2］。因此，及时准确地诊断胎儿缺窘迫，并积极给予治疗对提高围生医学质量、降低围生儿出生缺陷率及死亡率有重大意义［3-4］。以往产科大夫诊断胎儿窘迫的方法主要有胎心监护、胎动、胎儿心电图、胎儿血气分析、羊膜镜检查等。随着彩色多普勒超声在产前诊断中越来越重要的作用，已有研究表明，可通过检查胎儿MCA、肾动脉、UA等血流阻力参数来预测胎儿宫内窘迫［5］。
胎儿与母体通过胎盘进行物质和气体交换，脐带连接于胎儿与胎盘之间，UA血流主要反映胎儿-胎盘血流动力学。在正常妊娠情况下，UA阻力参数随孕周的增加而降低。当胎儿缺氧时，UA的阻力指标升高。因此，临床上可根据UA血流动力学情况来判断胎儿是否缺氧。胎儿大脑对缺氧最敏感，而MCA是供应双侧大脑半球最粗大最丰富的血管，它可以反映胎儿脑部循环的血流动力学［6］。正常妊娠情况下，随着胎儿的脑部逐渐发育成熟，需氧量增加，脑部血管内径增粗，血流阻力参数降低，脑血流量增多，从而满足胎儿大脑发育需求。胎儿对轻度或短暂的宫内缺氧有一定代偿能力，当发生缺氧时，胎儿血液中含氧浓度下降，此时胎儿通过神经反射调节，引起血流重新分配，使供应胎儿肾脏、四肢等外周的血管收缩，阻力增加，血流量减少;而供应脑、心、肾上腺等重要器官的血管扩张，血流阻力降低，血流量增加，以保障这些重要脏器的血液供应，此称为“脑保护效应(brain sparing effect)”［7-8］。本研究结果显示，胎儿窘迫组UA阻力参数PI、RI、S/D高于对照组，MCA阻力参数PI、RI、S/D低于对照组，两组差异均有统计学意义。说明胎儿因缺氧而发生血流动力学变化，启动了脑保护效应，外周血流减少，脑血流量增加。有研究指出，在胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉阻力指数降低，以保证大脑氧供，当胎儿长期处于缺氧状态或缺氧非常严重时，脑血管的代偿性舒张功能丧失，引起脑水肿，脑血管阻力增加，脑血流量减少。本研究中，有2例临床诊断为宫内窘迫的胎儿超声检查提示大脑中动脉舒张期血流缺失，行急诊剖腹产，生后均为缺血缺氧性脑病。因此，并不是说大脑中动脉阻力指数高于正常时胎儿就没有缺氧。本研究还发现，窘迫组部分胎儿UA和MCA仅其中某一动脉血流阻力指标出现异常，另一动脉的血流阻力指标并未见明显异常，该胎儿已经有宫内窘迫。可见胎儿不同血管血流阻力指标在胎儿不同缺氧时期有其特异性的表现，如果单纯以MCA或UA诊断胎儿窘迫会出现假阳性、假阴性。因此，通过联合检测UA、MCA的血流阻力指标能够更准确客观的评价胎儿宫内缺氧情况。
参考文献
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