规范的孕期保健是保障母儿安全的重要措施。北京市的孕产妇一般都能按照医生的嘱咐，定期产检，以便及时发现母儿的相关问题，尽早进行干预。北京市上地医院，地处海淀区西北五环外，属城乡结合带，是面向外地来京务工人员的医院，被当地群众称为“平民医院”、“打工族医院”。来这里产检的孕产妇大部分文化程度不高，沟通相对比较困难，医保覆盖率较低，无固定工作和收入，甚至没有固定住所，孕期保健意识薄弱，依从性较差。有的孕妇孕期只产检1～2次，个别的孕妇甚至孕期未做过产检。自2005年12月建院以来，本院死胎发生率一直处于较高水平。为减少死胎的发生风险，及时发现或预测死胎，根据本区域内孕产妇的文化背景、经济收入等特点，从2011年起规定对每个孕产妇进行相对固定的必需检查的孕周，并加强督促，减轻了孕妇的经济负担，大大地降低了死胎的发生率。本文通过对2006年1月—2015年12月期间本院105例死胎病例进行回顾性分析，旨在探讨对流动人口孕产妇这部分较特殊群体的孕期管理方法，分析不同产检模式对死胎发生率的影响。
对象与方法
1.对象:因本院为二级医院，主要面对流动人口，建档时主要针对低危孕妇，高危孕妇转往上级医院建档。2006年1月—2010年12月期间(旧的产检模式)的孕产妇有18 400例，发生死胎46例(旧产检模式组);按照北京市规定，孕产妇系统管理应达到早期孕检(初检周数≤12周)、孕期检查≥8次的标准。但实际上，区域内孕妇的产检意识淡漠，医保覆盖率低，经济收入低，2006年1月—2010年12月发生死胎的孕产妇实际的产检次数平均为(2.2±1.4)次，产检次数基本都做不到规律产检。为规范产检，2011年1月开始采取了最少6次的新的产检模式，即在早孕11～14周、中孕16～20周、中孕22～24周、晚孕28～32周、孕36周和孕38周期间最少进行6次产检。2011年1月—2015年12月期间(新的产检模式)孕产妇(低危)有39 333例，发生死胎59例(新产检模式组)。死胎的纳入标准是指妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，亦是死胎的一种［1］。
2.方法:采用回顾性分析方法，分析上述病例的产检特点，死胎的原因和临床特点。每次产检反复强调下次产检孕周范围，孕妇学校反复强调产检的重要性及告知孕妇每次产检做什么，通过社区通知，居委会联系，电话短信等通知提醒，每次产检时通过图片、影视等方式叮嘱孕妇，有异常情况，如水肿、腹痛等情况随时复诊，并酌情增加产检次数。
3.统计学处理:应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.发生死胎的两组孕妇一般情况和死胎发生率:2006年1月-2015年12月本院共有57 733例分娩，其中死胎105例，全部为单胎，死胎发生率为0.18%(105/57 733)。其中新产检模式组有59例死胎发生，死胎发生率为0.15%(59/39 333)，59例发生死胎的孕妇中参加孕中期超声筛查率、孕中期血清学检测率和死胎脐带胎盘病理百分率依次为62.7%、20.3%和18.4%;旧产检模式组有46例死胎发生，死胎发生率为0.25%(46/18 400)，46例发生死胎的孕妇中参加孕中期超声筛查率、孕中期血清学检测率和死胎脐带胎盘病理百分率依次为26.1%、2.2%和21.7%;两组死胎孕妇在产检次数、孕中期超声筛查率、孕中期血清学检测率及死胎发生率上差异有统计学意义。见表1。
表1 发生死胎的两组孕妇一般情况及死胎情况
注:*P＜0.05
2.发生死胎的两组孕妇产检特点和死胎原因分析:两组孕妇在妊娠11～14周、16～20周、22～24周、28～32周产检率比较，差异均有统计学意义。而两组在孕36周和孕38周产检率比较，差异无统计学意义。见表2。
表2 发生死胎的两组孕妇的产检情况［例(%)］
注:*P＜0.05
脐带因素是导致胎儿死亡的首要原因，但两组差异无统计学意义;两组染色体异常和胎儿畸形、妊娠合并症比较，差异有统计学意义;两组胎盘因素和原因不明死胎，差异无统计学意义。见表3。
表3 死胎的病因分析［例(%)］
注:*P＜0.05
讨论
围产儿死亡率的高低是一个地区经济、文化及医疗水平的体现，是衡量产科工作质量的重要指标。死胎是围产儿死亡的重要原因，预防、预测死胎的发生是产科医师面临的复杂课题。本文105例死胎的孕妇中，只有1例为京籍，占0.95%，其余均为流动人口，流动人口的死胎发生率明显高于本地。本院流动人口孕产妇多为外地来京务工人员，这部分人群文化水平不高，经济状况较差，就医依从性差，孕期保健意识淡薄，不定期产检或基本不产检，不能及时发现胎儿畸形及其他的异常，从而导致死胎的发生。所以，加强对流动人口孕产妇产检的管理，建立易于流动人口孕产妇产检的产检模式，对降低死胎的发生有重要的意义。
本院2006年1月-2010年12月的产检模式是按照北京市规定，即孕产妇系统管理应达到早期孕检(初检周数≤12周)，孕期检查≥8次的标准。2002年WHO提出正常的孕妇产前检查达到4次，该标准与传统产前检查分娩结局差异无统计学意义［2］，2006年WHO提出产前检查应分别于孕＜16周、24～26周、30～32周、36～38周，并明确了每次产检的内容［3］。杨慧娟等［4］提出，影响流动人口孕产妇产前检查依从性的主要原因为文化程度、职业、收入、在京居住时间、产次等因素，对非高危、产检次数少的流动人口孕产妇实施WHO新产前检查模式，可以在有效提高其依从性的基础上，保障孕妇和胎儿健康。王文静［5］指出WHO新的产前保健模式即实施孕期系统化管理，可以减少妊娠并发症，改善妊娠结局。张志伟等［6］指出近几年国外研究者注意力转向提供更加有效而次数较少的“目标性”围产期保健(新产前保健模式)，特别是集中在一些已被科学证明其有效性以及对妊娠结局有影响的内容上，这将有助于产前保健模式实现最佳的成本效益。中华医学会“孕前和孕期保健指南”第1版［7］推荐的产前检查次数是7～11次。2011年1月-2015年12月，本院针对流动人口孕妇经济状况较差、产检次数少、依从性差的具体情况，在本院建档的低危孕妇(高危转往上级医院)全部采取了最少6次的新产检模式，即早孕11～14周，中孕16～20周，中孕22～24周，晚孕28～32周，孕36周，孕38周，有高危因素者酌情增加次数。这样的新产检模式安排囊括了所有需要进行的必要检查，每次检查有一个孕周范围，不会漏掉重要的检查项目，有利于孕妇自由安排。
本组资料中，死胎发生率占分娩总量的0.18%，采用新的产检模式后的孕产妇组死胎发生率占0.15%，而采用旧产检模式的孕产妇组死胎的发生率占0.25%，两组差异有统计学意义。两组在产检次数以及妊娠11～14周、16～20周、22～24周、28～32周的产检率比较，差异有统计学意义，新的产检模式可以有效地提高孕妇产检的依从性，可有效地降低死胎的发生率。本文新产检模式组孕妇有20.3%的死胎病例做了孕中期血清学检查，旧产检模式组孕妇只有2.2%;新产检模式组孕妇有62.7%做了孕中期超声筛查畸形的检查，而旧产检模式组只有26.1%;新产检模式组由染色体异常和胎儿畸形引起的死胎明显减少，占8.5%，而旧产检模式组占23.9%，两组差异有统计学意义。这说明新的产检模式可以及时发现胎儿发育异常，在中孕期终止妊娠，从而减少这部分病例孕晚期死胎的发生，同时可以降低因染色体异常和胎儿畸形引起的死胎的发生风险。因不明原因引起的死胎发生率，新产检模式组为20.3%，旧产检模式组为10.9%，两组差异无统计学意义，说明少部分的死胎是不可预测不可预防的。
本文两组病例中脐带因素均是导致胎儿死亡的最主要因素，差异无统计学意义。这说明脐带因素导致的胎死宫内难以避免，目前尚无好的解决方法。研究发现［1］，在所有出生的婴儿中脐带绕颈占20%。绕颈周数越多，发生胎儿窘迫甚至死胎的几率越大［8］。脐带绕颈过紧者，可使脐血管受压，造成胎儿窘迫甚至死胎。这种现象多发生于分娩期，若同时伴脐带过短者，常危及胎儿生命。脐带扭转在脐带因素占第一位原因，胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭成螺旋状，生理性扭转可达6～11周，大于11周为过度扭转［1］。脐带过度扭转可使胎儿脐带变细成索状坏死，血管闭塞伴血栓形成，血运中断而致胎儿死亡。脐带扭转可能与脐带发育不良及孕产妇自身因素有关，如经产妇子宫壁弹性较大，胎儿存在较大活动空间，导致脐带扭转的发生率较高。胎儿频繁运动也会使脐带扭转的发生率增高。但脐带过细、过短、脐带扭转、脐带打结却不能通过B超来诊断。所以孕期胎动频繁或孕晚期检查时发现胎位经常发生转换，胎心监护发现晚期减速或重度可变减速，应考虑脐带缠绕和扭转。综上所述，虽然在产前诊断中可以通过B超诊断脐带缠绕，当脐带受压时，血管变细、狭窄、血流阻力升高，彩色多普勒可显示脐动脉收缩期峰值流速与舒张期流速比值S/D值、阻力指数、搏动指数均升高［9］，可以通过S/D值预测脐带扭转妊娠结局，但脐带因素导致的死胎率仍较高。胎盘因素是引起死胎发生的另一因素。本文中因胎盘因素导致的死胎，两组差异无统计学意义。可见新的产检模式并不能影响脐带因素和胎盘因素导致的死胎发生率。因此，强调要充分利用B超、彩色多普勒、胎心监护及自数胎动，出现异常情况，及时处理，适时终止妊娠，降低死胎的发生风险［10］。
妊娠合并症是导致胎儿死亡的重要因素，新产检模式组占6.8%，旧产检模式组占19.6%，差异有统计学意义，可见新的产检模式不但提高了患者依从性，而产检依从性较好的这部分病例，合并严重的妊娠合并症时，可以及时、尽早、积极处理，可以明显降低死胎的发生风险。母亲患有妊娠高血压疾病是导致胎儿死亡的首要因素，特别是子痫前期并发胎盘早剥。因为当母亲血压升高时，全身小血管代偿性收缩，进而导致子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌流下降，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。因此，重视妊娠高血压疾病的高危因素，如高龄、有子痫前期病史及家族史、高血压、糖尿病、慢性肾炎等，做好预测，早防早治，有助于减少母婴死亡率。由于地区和经济水平的不同，各个地区导致围产儿死亡的母亲患高危妊娠的比例也不同。通过提高患者依从性，加强产检，及时发现子痫前期、妊娠期糖尿病等，及早干预，可以减少由此导致的死胎发生风险。
在本组资料中，不明原因的胎儿死亡新产检模式组占20.3%，旧产检模式组占10.9%，因缺乏相关产前检查，所以得到的资料也很局限。死胎和胎盘娩出后，大多数家属拒绝死婴尸检、家属拒绝胎盘病理检查，所以胎儿死亡的确切病因不清。
总之，关爱社会流动人口孕产妇，从她们的职业、文化程度、居住条件、经济状况出发，制定适合这部分人群的个体化产检模式，给予她们更多的人文关怀。降低围产儿死亡率，提高出生人口素质，是基层医院产科工作中不能忽视的部分。新的产检模式能够提高孕产妇的依从性，可减少死胎的发生风险，特别是减少因胎儿畸形和胎儿染色体异常所致孕晚期死胎以及因妊娠合并症发生的死胎风险。
参考文献
1 谢幸，苟文丽，主编．妇产科学．第8版．北京:人民卫生出版社，2013:120-141．
2 World Health Organization．WHO anternatal care randomized trial manual for the implementation of the new modle．Geneva:World Heath Organization，2002:1-37．
3 World Health Organization．pregnancy，childbirth，postpartum and newborn care:a guide for essential practice．2nd edition．Geneva:WHO，2006:44-63．
4 杨惠娟，沈汝枫，李禾，等．北京市流动人口孕产妇不同产检模式比较．中国公共卫生，2007，23:845-846．
5 王文静．新的产前保健模式在山西省的临床研究．山西:山西医科大学，2013
6 张志伟，李玉娥，段明英．国外孕期保健模式及国内现状．中国妇幼卫生杂志，2011，2:237-239．
7 中华医学会妇产科分会产科学组．孕前和孕期保健指南(第1版)．中华妇产科杂志，2011，46:150-152．
8 赵站良．脐带长度与脐带绕颈关系的临床分析．中国现代医生，2011，49:105-107．
9 陈海英，王贺，赵鸽，等．脐动脉血流S/D比值预测脐带扭转妊娠结局的意义．中国医科大学学报，2011，40:264-266．
10 陈翠欣．妊娠足月胎死宫内56例原因分析．航空航天医学杂志，2013，24:160-161．