在超促排卵周期中，卵巢反应不良发生率为9%～24%，在卵巢刺激中由于其获卵率低，可供移植胚胎数少，有较高的取消率和较低的妊娠率，一直是辅助生殖领域比较棘手的问题［1］。本文对在体外受精胚胎移植（IVF ET／IVF ICSI）中 1 376个临床卵巢反应不良周期的妊娠情况进行分析，探讨卵巢反应不良妇女妊娠成功率的影响因素，为临床卵巢反应不良患者的后续治疗提供指导。
对象与方法
一、对象
收集同济大学第一妇婴保健院生殖中心2014年1月—2015年12月在本中心行IVF ET或IVFICSI发生卵巢反应不良的患者741例。本研究中卵巢反应不良的诊断标准为获卵数≤5个。患者年龄21～48岁，平均（325±37）岁。不孕原因包括输卵管盆腔因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、男方因素及不明原因等。共收集病例1 376个周期，其中长方案715周期，取消移植109周期；拮抗剂方案317周期，取消移植90周期；微刺激方案229周期，取消移植120周期；超长方案29周期，取消7周期；短方案47周期，取消15周期；自然周期39周期，取消20周期。取消的原因为5周期由于卵巢反应不好；其他是由于各种原因如内膜异常或胚胎质量不好等取消移植。
二、方法
1研究方法：控制性促排卵方案包括GnRHa超长方案、GnRHa长效长方案、GnRHa短效长方案、短方案、GnRH拮抗剂方案、微刺激方案和自然周期等。阴道超声引导下取卵，取卵、受精和单精子卵胞浆内注射（ICSI）均同常规，视男方精液情况行常规IVF或胞浆内单精子注射。取卵后72 h选择形态学评分最高的1～3个胚胎进行移植。移植后常规给予黄体酮（或）口服补佳乐进行黄体支持。移植后14天查血βhCG了解是否妊娠，移植后28 d超声确定临床妊娠。1 376周期取消取卵及移植360周期，妊娠299周期，非妊娠717周期。
2胚胎评分：取卵后行 IVF／ICSI受精，2PN／1PN受精，第3天根据卵裂球大小均匀与否及碎片占整个胚胎的比例进行胚胎质量评分，将胚胎分为4级。
3相关定义：优质胚胎，按第1天正常受精（2PN）、第3天评分为 I、II级的胚胎，卵裂球≥6个，排列规则，碎片＜10%的胚胎评为优质胚胎。内膜形态分为A型和非A型。
4统计学处理：采用SPSS 130统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。差异有统计学意义的变量作为自变量，妊娠作为因变量（表1），进行Logistic多因素回归分析。p＜005为差异有统计学意义。
结 果
一、影响卵巢反应不良妊娠率的可能因素
两组年龄、不孕年限、基础FSH、Gn总天数、Gn启动量、Gn日FSH、卵子总数、成熟卵子、用药方案、hCG日内膜厚度、hCG日内膜形态、正常受精率、正常卵裂、可利用胚胎、优质胚胎数比较，差异有统计学差异，见表2。
表1 研究因素的名称及赋值
表2 两组卵巢反应不良患者妊娠率相关变量单因素分析
二、妊娠率多因素Logistic回归分析
用药方案、女方年龄、可利用胚胎、优质胚胎进入多重线性回归模型，见表3。
表3 卵巢反应不良患者妊娠率相关变量Logistics回归分析
与卵巢反应不良妊娠率相关的多因素分析，长方案相对其他方案，妊娠率差异有统计学意义；相对年龄35岁以上，年龄低于35岁有较高的妊娠率；可利用胚胎和胚胎形态对妊娠率的影响是两个独立的因素，而成熟卵子数目未进入多重线性模型。
将长方案、拮抗剂方案、微刺激方案按年龄分段比较妊娠率，由于超长方案、短方案及自然周期例数少，未列入统计。在每一个年龄段，长方案相对其他方案的妊娠率都是比较高，其次是拮抗剂方案，见表4。
表4 长方案、拮抗剂方案、微刺激方案各年龄段妊娠率比较（%）
讨 论
卵巢反应不良是指卵巢对外源性Gn反应不良而导致的发育卵泡数减少。卵巢反应不良常导致获卵数减少，可供移植胚胎数少，妊娠率降低，临床处理十分困难。目前比较公认的诊断标准如下：（1）使用常规卵巢刺激方案，绒毛膜促性腺激素（hCG）注射日超声检查成熟卵泡数（直径≥16 mm）＜3～5个或取卵日获得成熟卵子数＜3～5个，伴排卵前E2≤1 101～1 835 pmol／L；（2）hCG日直径 ＞14 mm的卵泡数或获卵数≤3～5个；（3）Gn用量＞40～44支，使用时间＞15天［2］。本研究应用的卵巢反应不良的标准是获卵数目＜5个或取消周期的患者，对这部分患者的临床特征进行分析。对于卵巢反应不良的确切机制尚未阐明，目前认为可能与下列因素有关：（1）年龄因素；（2）免疫因素；（3）盆腔疾病；（4）先天或遗传因素；（5）内分泌因素；（6）医源性因素；（7）环境因素；（8）自身因素［3］。
许多临床研究表明，年龄是影响妊娠结局的重要因素［4］。对于年龄对妊娠的负面影响，几乎所有的研究都认为是由于高龄妇女卵巢功能的下降导致卵子数目减少、子宫内膜容受性下降和卵子的非整倍体率增加［56］。年龄相关的IVF成功率的下降受卵巢储备功能减退及
龄导致的卵巢衰老的双重影响，主要表现在进行控制性促排卵时卵巢反应性降低，所用Gn剂量增加，获卵数减少，卵子质量下降。随年龄的增加，细胞内过氧化物聚集增多，对第一次减数分裂静止期的卵子破坏作用加大，降低了卵子和胚胎的质量，导致临床结局不佳［7］。本研究对卵巢低反应患者妊娠率的单因素分析，发现患者年龄、不孕年限、基础FSH、Gn启动量、Gn总天数、卵子总数、成熟卵子、用药方案分组、hCG日内膜厚度、内膜形态、正常受精率、正常卵裂、可利用胚胎、优质胚胎与妊娠率相关。将各相关因素采用逐步回归方法筛选变量，发现年龄、用药方案、可利用胚胎、优质胚胎进入多重回归模型。年龄是不依赖于其他因素影响卵巢低反应患者的妊娠率的重要因素之一。随着年龄增长，卵巢对超促排卵的低反应增加，获卵数与IVF的周期取消率呈正相关，与受精率、妊娠率呈负相关。
对于卵巢反应不良的用药方案，普遍认为应用GnRH激动剂标准的长方案，由于使用GnRH a导致垂体过度抑制，尤其是对卵巢反应不良者，会明显加大Gn的用量，且周期取消率高。因而对于卵巢低反应的患者，推荐使用其他方案如微刺激方案、拮抗剂方案等。GnRH拮抗剂与GnRH激动剂不同，GnRH拮抗剂直接与垂体细胞膜上的GnRH受体相结合，直接降低血LH水平，抑制内源性LH峰［8］。文献结果提示，GnRH拮抗剂与其他方案比较，有低的取消周期率，较高的妊娠率［910］。在本研究结果中，各个年龄阶段长方案组的妊娠率都是最高的，分析这是因为在卵巢低反应病例中，真性卵巢低反应的比例只是少数，大多数属于卵巢反应不均匀型［11］，因而长方案仍然取得比较好的妊娠率。此外，还可能由于GnRH激动剂长方案除了改善卵子质量外，还改善体内激素环境，利于胚胎着床，提高种植率有关［1213］。拮抗剂方案的妊娠率次之，两种方案在＜35岁年龄组的患者妊娠率都达到35%以上。这提示对于卵巢反应不良的患者，只要卵巢具备一定储备，仍然首选长方案，对于真性卵巢低反应的患者，建议考虑拮抗剂方案。
本研究通过对较大样本卵巢反应不良患者妊娠率相关因素的多因素分析，得到年龄、用药方案、可利用胚胎数、胚胎质量等与妊娠率显著相关。这为临床处理卵巢反应不良患者提供一些依据。卵巢反应不良患者具有高的周期取消率，但若有可移植的胚胎，应积极面对。从本研究的资料可见，影响卵巢反应不良妊娠结局最重要的因素是年龄，对于年龄＜35岁的的低反应患者，可获取卵子数目的减少并不等同于卵子质量的下降，在获得可供移植的胚胎后仍可获得不错的妊娠率，不建议轻易放弃周期。各种超排卵方案中，长方案仍然是妊娠率较高的一种方法，对于具备一定程度卵巢储备的患者，仍然不要放弃传统长方案的使用。
参考文献
1 Atrezio P，Vaiarello A，Lvi Setti PE，et al．How to define，diagnose and treat poor responders？Responses from a worldwide survey of IVF clinics．Reprod Biomed Online，2015，30：581592．
2 Tarlatzis BC，Zepiridis L，Grimbizis G，et al．Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF：a systematic review．Hum Reprod Update，2003，9：6176．
3 周灿权，钟依平．对超排卵反应不良患者的应对策略．实用妇产科杂志，2005，21：463466．
4 Spandorfer S，Churg P，Kligman I，et al．An analysis of the effect of age on implantation rates．JAssist Repord Genet，2000，17：303306．
5 李洁．年龄对辅助生殖技术结局的影响．中华临床医师杂志，2009，3：18111814．
6 Li Q，Geng X，Zheng W，et al．Current understanding of ovarian aging．Sci China life Sci，2012，55：659669．
7 Zhen XM，Qiao J，Li R，et al．The clinical analysis of poor ovarian response in in vitro fertilization embryo transfer among Chinese couples．J Assist Reprod Genet，2008，25：1722．
8 Huirne JA，Homburg R，Lambalk CB．Are GnRH antagonists comparable to agonists for use in IVF？Hum Reprod，2007，22：28052813．
9 王玢，孙海翔，胡娅莉，陈华，张宁媛．GnRH拮抗剂用于卵巢反应不良患者的体外受精胚胎移植．中华男科学杂志，2008，12：423426．
10 Pu D，Wu J，Liu J．Comparisons of GnRH antagonist versus GnRH agonist protocol in poor ovarian responders undergoing IVF．Hum Reprod，2011，26：27422749．
11 徐慧灵，李洁，于文娟，万塞红．控制性超排卵治疗中卵巢反应不良与反应不均一患者的临床特征．中华临床医师杂志，2008，12：13711377．
12 Leondires MP，Escalpes M，Segars JH，et al．Microdose follicular phase gonadotrphin releasing hormone agonists（GnRH a）compared with luteal phase GnRH a for ovarian stimulation at in vitro fertilization．Fertil Steri，1999，72：10181023．
13 DePlacido G，Mollo A，Clarizia R，et al．Gonadotropin releasing hormone（GnRH）antagonist plus recombinant luteinizing hormone VSa standard GnRH agonist short protocol in patients at risk for poor ovarian response．Fertil Steril，2006，85：247250．