随着社会经济的飞速发展和医学模式的改变，孕产妇的身心健康与出生人口的健康质量越来越受到关注。不良妊娠结局不仅是孕产妇生殖健康不容忽视的问题，更是影响人口健康和人口质量的重大公共卫生问题。研究指出不良妊娠结局的发生与孕产妇自身的生理和心理健康状况、生活方式、环境等因素有关［12］，是遗传、环境、个体行为习惯及心理健康等多种因素共同作用的结果［3］。对生育二胎的妇女而言，母亲生育年龄的增加是不良妊娠结局的独立风险因素，年龄越大不良妊娠结局的发生率越高［4］。高龄产妇的心理健康问题直接影响着孕产妇的身心健康，甚至影响妊娠结局。然而，不良妊娠结局的发生不仅与孕期有关，孕前保健也会对降低妊娠和分娩的风险、改善妊娠结局具有重要意义［5］。本研究以农村计划生育二胎且接受妊娠结局随访的妇女为研究对象，考察妇女孕前各种风险因素对其二胎不良妊娠结局的影响作用，通过早发现早干预，使计划生育二胎的妇女了解自己的健康状况，远离导致不良妊娠结局的危险因素，以降低各种不良妊娠结局的发生，从而为进一步开展妇女二胎孕前保健和孕前风险评估提供科学依据。
对象与方法
1对象：调查对象来自2010—2014年参加国家免费孕前优生健康检查项目的全国220个试点县生育二胎的育龄妇女。入选条件必须符合以下几点，（1）农村本地人，年龄20～49岁；（2）身体健康，饮食习惯良好，非近亲结婚，无疾病史和出生缺陷史；（3）已有一个子女，准备生育二胎，且一胎无不良妊娠结局发生。符合以上条件的调查对象共1 863 289人，平均年龄为（281±49）岁，其中接受结局随访并有二胎妊娠结局信息的妇女人数为44 219人。汉族参检人数达到860%。
2数据来源：数据来自国家免费孕前优生健康检查系统中参加检查的农村育龄妇女数据。该数据采用《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案》对育龄人群的基础信息、孕前检查和妊娠结局随访进行调查。基础信息主要包括年龄、职业、文化程度、地区分布、民族等人口学信息；孕前检查包括病史询问（有无疾病史、出生缺陷史）、生活习惯、饮食营养、工作生活环境、叶酸服用情况、体格检查、临床实验室检查和影像学检查等。生活习惯主要包括是否吸烟、是否饮酒，凡任一项为“是”则归为有行为风险；工作生活环境主要包括是否接触有毒有害物质、是否接触猫狗、是否接触噪音、是否接触高温等，凡任一项为“是”则归为有环境风险。孕前心理压力包括工作生活压力、经济压力和社会关系压力，其中99%的妇女报告无心理压力或心理压力较小，因此，将心理压力分为无心理压力和较小心理压力；妊娠结局随访主要是对参检妇女的妊娠情况进行随访，记录妊娠结局，包括正常活产、早产、自然流产、低出生体重儿、出生缺陷、死胎死产、异位妊娠等，其中妊娠结局中有任一项为异常者便记为不良妊娠结局。
3统计学处理：采用SPSS 200对国家免费孕前优生健康检查系统中的调查数据进行筛查清理，计数资料采用频数分析、χ2检验；以妇女二胎不良妊娠结局为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素（年龄、文化程度、职业、地区分布、环境风险、行为风险、服用叶酸和心理压力小）为自变量进行多因素非条件 Logistic逐步回归（后退法）分析。p＜005为差异有统计学意义。
结果
1农村计划生育二胎妇女的基本特征：农村计划生育二胎的育龄妇女年龄20～＜25岁、25～＜30岁、30～＜35岁、≥35岁，分别为 232%（432 646／1 863 289）、456%（848 850／1 863 289）、204%（380 924／1 863 289）、108%（200 869／1 863 289），主要集中在25～29岁，35岁以上计划生育二胎的育龄妇女最少；文化程度在小学及以下、初中、高中、本科及以上分别为 62%（111 773／1 863 289）、759%（1 379 447／1 863 289）、133%（241 064／1 863 289）、47%（84 787／1 863 289），多为初中学历；农民、非农民分别为 897%（1 626 250／1 863 289）、103%（186 907／1 863 289），多为农民；地区分布在东部、中部、西部分别为 295%（549 649／1 863 289）、455%（848 135／1 863 289）、250%（465 505／1 863 289），以中部地区居多。
2农村妇女二胎不良妊娠结局的影响因素分析：单因素分析显示，农村妇女二胎不良妊娠结局与年龄、文化程度、职业、地区分布，及孕前面临的环境风险、行为风险、服用叶酸及适度心理压力均有关，见表2。35岁以上妇女二胎不良妊娠结局的发生率达237%；小学及以下文化程度妇女二胎不良妊娠结局的发生率为200%；西部地区妇女二胎不良妊娠结局的发生率高于东部和中部地区。存在环境风险和行为风险的妇女二胎不良妊娠结局发生率高于无风险人群，适度服用叶酸等药物及有较小心理压力的妇女二胎不良妊娠结局发生率较低。
表1 农村妇女二胎不良妊娠结局的单因素分析［例（%）］
注：χ2年龄、文化、职业、地区、环境、行为、叶酸、心理＝215357、64867、4089、485922、24141、12656、11684、8306，P均 ＜005；为有数据缺失
多因素非条件Logistic逐步回归（后退法）分析显示，共有8个因素进入回归方程模型，其中较小心理压力、25～29岁、非农民、服用叶酸、中部地区分布是保护性因素，年龄≥30岁、行为风险（吸烟、饮酒）、环境风险、地处西部地区是危险性因素，见表2。
讨论
通过对2010—2014年农村生育二胎的妇女的基本特征及不良妊娠结局影响因素的分析显示，农村计划生育二胎的妇女多为初中学历，60%以上年龄在20～29岁，说明农村妇女二胎的生育年龄相对较低，这可能与农村女性结婚偏早有关。而35岁以上的农村妇女生育二胎的比例仅为108%，说明高龄二胎产妇也占有一定的比例。
表3 农村妇女二胎不良妊娠结局多因素Logistic回归分析
从人口学特征的单因素分析可以看出，年龄≥35岁、小学以下文化程度、农民、西部地区妇女二胎发生不良妊娠结局的比例较高，与已有研究相一致［6］。已有研究表明，年龄35岁或以上、文化程度低及农民是不良妊娠结局的主要危险因素［6］。有研究指出，妇女生育年龄的增加会导致围生儿死亡率的增加［7］。高龄产妇不良妊娠结局的发生率是适龄产妇的25倍［8］。这可能因为随着孕妇年龄的增长，其卵子质量逐渐下降、身体内分泌功能失调、宫内环境不良等都可能增加不良妊娠结局的风险［9］。而文化程度低的妇女多为农民，主要集中在经济水平较低的西部地区，其孕前和围产保健意识较差，加上农村生活和卫生条件较差，经济水平和社会地位较低，营养和微量元素摄入不均衡等都会造成早产或低出生体重儿等不良妊娠结局的发生。因此，应多鼓励育龄妇女在最佳年龄段生育，避免高龄生育二胎，以降低不良妊娠结局的发生风险；而对于文化程度较低的农村妇女应加大优生优育和生殖健康知识的宣传力度，增强其孕前和产前保健意识。
然而，不良妊娠结局是多种因素共同作用的结果。本研究发现，行为风险和环境风险是不良妊娠结局的危险性因素，孕前存在行为风险和环境风险的妇女二胎不良妊娠结局的发生率高于无风险人群，与已有研究相一致（有危险因素的妇女发生不良妊娠结局的比例要明显高于无危险因素者）［6］。已有研究表明，很多妊娠风险并非只存在怀孕期间，孕前的很多生活行为习惯对不良妊娠结局都会造成影响，其中最明显的就是吸烟、接触有毒有害物质及频繁接触猫狗等不良生活习惯和环境风险因素［3］。被动吸烟也会增加不良妊娠结局的发生风险［10］。农村生育二胎的妇女多为农民，其接触农药等环境风险的概率较大，从而使不良妊娠结局增多。因此，孕妇应尽量避免长时间暴露于吸烟和有毒有害的环境之中，以降低不良妊娠结局的发生率。
而对不良妊娠结局影响因素的单因素和多因素分析均表明，适度服用叶酸及有较小心理压力妇女二胎不良妊娠结局的发生率较低，是不良妊娠结局的保护性因素。有研究曾指出，补充叶酸能有效改善育龄妇女体内的叶酸水平，对降低不良妊娠结局的发生率有重要意义［11］。Anderson等［12］（2006年）研究也表明，适度补充叶酸、减少吸烟和饮酒行为有利于改善妇女的妊娠结局。心理压力是不良妊娠结局的又一重要影响因素，过度的心理压力会导致早产和低出生体重儿等不良妊娠结局的增加［13］。本研究发现，较小的心理压力不仅不会导致妇女二胎不良妊娠结局的增加，反而成为不良妊娠结局的保护性因素。这可能是因为适度的压力能使人产生动力，而适当的焦虑可以激发人的潜能，从而达到预想不到的效果［14］。
综上所述，为降低农村妇女二胎不良妊娠结局的发生率，应加强孕前风险因素的预防和干预，鼓励妇女适时适龄生育，减少吸烟或有毒有害环境接触、适度服用叶酸及调节到适度的心理压力水平，以降低不良妊娠结局，提高出生人口质量。
参考文献
1 夏勇，吴宗华，林丽英，等．常见自身抗体与不良妊娠的相关性研究．国际检验医学杂志，2011，32：263264．
2 杨淑兰，姜丽涛，王娜，等．不良妊娠结局的危险因素影响强度及交互作用研究．山东医学高等专科学校学报，2010，32：539542．
3 李孟妮．不良妊娠结局影响因素的研究．南华大学硕士学位论文，2014．
4 Koo YJ，Ryu HM，Yang JH，et al．Pregnancy outcomes according to increasing maternal age．Taiwanese Journal of Obstetrics ＆Gynecology，2012，51，6065．
5 Nasso JT．Planning for pregnancy a preconcepiton health program．MCN，The American Joumal of Matemal＆child Nursing，1997，22：142146．
6 Huang L，Sauve R，Birkett N，et al．Maternal age and risk of stillbirth：A systematic review．CMAJ，2008，178：165172．
7 胡爱莲．不良妊娠结局危险因素分析．中国优生优育，2013，19：380382．
8 媛媛，张海鲲，李忠良，等．不良妊娠结局现状及其影响因素分析．中国妇幼健康研究，2014，25：577580．
9 Thong MK，Ho JJ，Khatijah NN．A population based study of birth defects in Malaysia．Ann Hum Biol，2005，32：180187．
10 徐育松，徐娟，杨勤，等．妊娠早期被动吸烟与不良妊娠结局关系的队列研究．中国妇幼保健，2006，21：16211623．
11 杨亭．补充叶酸对妊娠贫血、妊娠结局及新生儿体格生长的影响．重庆医科大学硕士学位论文，2014．
12 Anderson JE，Ebrahim S，Floyd L，et al．prevalence of risk factors for adverse pregnancy outcomes during pregnancy and preconception periodunited states，20022004．Matern Child Health J，2006，10：S101S106．
13 Ha EH，Park HS，Lee BE．Maternal psychological stress and serum cortisol associated with adverse pregnancy outcome．Source Epidemiology，2003，14：5051．
14 张清华．孕妇心理状况对分娩方式的影响．新疆医科大学硕士学位论文，2011．