行为分阶段转变理论模型在乳头凹陷产妇母乳喂养中的应用

母乳喂养作为保障婴儿健康成长最理想的喂养方式，它不仅能增强婴儿的抵抗力，并可以满足婴儿生长的营养需求，且有利于产后母体机能恢复和培养母婴感情［12］。然而，近年来随着乳制品消费市场的不断扩大，我国纯母乳喂养率逐年下滑。国家公布数据显示，2014年我国6个月内纯母乳喂养率仅为278%，乳头凹陷产妇母乳喂养更是成为易变行为。雷明等［3］调查发现，乳头凹陷者的纯母乳喂养率仅为300%，远低于乳头正常者（858%）。因此，如何提高乳头凹陷产妇母乳喂养率是产科护理工作的重点。行为分阶段转变理论模型（the transt heoretical model and stages of change，TTM）被认为是重要的健康促进理论发展模型之一，在对吸烟行为、饮食行为、疾病行为、遵医行为等干预均取得满意得效果［45］。本科室于2014年9月专门成立乳头凹陷产妇母乳喂养指导小组，通过结合TTM对乳头凹陷产妇母乳喂养进行一系列护理干预，现将干预效果报告如下。

对象与方法

1对象：选择2014年9月—2015年6月在本院产科分娩并伴有乳头凹陷产妇116例，年龄23～37岁，平均（265±28）岁。新生儿出生体重为2 334～3 906 g，平均（3 2980±1530）g；其中Ⅰ型乳头凹陷（能用手将乳头挤出，挤出后大小与正常一致）61例，Ⅱ型乳头凹陷（能用手将乳头挤出，挤出后大小较正常小）52例，Ⅲ型乳头凹陷（不能用手将乳头挤出）3例。所有纳入研究产妇均为初产妇，语言表达正常并会使用腾讯QQ社交软件。排除有妊娠合并症、伴有不能母乳疾病（肝炎、肺结核、糖尿病、严重肾功能障碍、精神疾病等）、有认知障碍的产妇。产妇自愿参加本研究，知情同意并签字。

2TTM护理干预方法：依据TTM划分的人类行为转变的基本框架，将乳头凹陷产妇母乳喂养行为转变分为意识建立和准备、实践、熟练和维持4个阶段。具体操作如下。

第1阶段（入院当天）：此为乳头凹陷孕妇分娩前建立母乳喂养意识和准备阶段。此阶段中，首先转变孕妇普遍存在的乳头凹陷不能母乳喂养的错误意识，并深层次讲解母乳喂养对婴儿成长和孕妇自身康复的益处，逐步树立孕妇母乳喂养信心。同时，教会孕妇进行乳头十字操，洗净手后将两拇指缓慢牵拉乳头两侧乳晕皮肤，使乳头向外突出，然后用拇指、食指和中指将乳头向外轻轻牵拉，并左右捻转乳头。如此反复5～8 min，在练习过程中应注意动作轻柔，如出现宫缩应立即停止。对于Ⅲ型乳头凹陷产妇，可使用负压吸引器进行矫正，每次吸引3秒，吸引数次至乳头及部分乳晕凸出。

第2阶段（分娩／手术当天）：此为乳头凹陷孕妇分娩后母乳喂养实践阶段，应努力帮助实现首吸吮。在胎儿娩出后30 min内进行哺乳是提高乳头凹陷孕妇母乳喂养成功率的有效措施之一。责任护士根据产妇乳头凹陷情况采取24 h一对一方式进行哺乳指导，主要包括，（1）哺乳前，清洗乳头并将其牵拉出，同时按摩乳房刺激排出少许乳汁，保护乳头。（2）哺乳时，指导产妇选择正确舒适的体位，可以在脚下垫张小板凳抬高腿，利于胎儿含接。对于含接困难、屡试滑脱的产妇，应注意她们的情绪变化，鼓励其不要放弃，并不厌其烦地帮助她们，直到成功掌握母乳喂养技巧；对于吸吮无乳汁者，分析其中存在问题，排除乳汁分泌的缺陷后，每隔1 h协助吸吮1次，通过频繁吸吮刺激乳汁分泌。（3）评估婴儿含接姿势是否正确，注意避免乳头疼痛、皲裂等问题出现，如若发生可挤出乳汁或乳头修复霜涂抹乳头及乳晕予以保护，皲裂严重者可通过吸奶器吸出乳汁后喂养婴儿。

第3阶段（产后第2～5天）：此为乳头凹陷孕妇分娩后母乳喂养熟练阶段。此阶段中，责任护士指导并纠正产妇的哺乳姿势，使其熟练掌握坐式、侧卧式、平躺式、摇篮式等哺乳方式，同时帮助产妇领悟正确含接姿势的要点，有效建立婴儿的觅食反射，从而最大程度降低乳房肿胀、急性乳腺炎等问题出现。如若发生乳房肿胀可采用凝胶按摩乳房或通过吸奶器对每侧乳房吸吮3～5 min；对于发生急性乳腺炎产妇可适当使用抗生素消炎。乳头凹陷的产妇由于母乳喂养难度较乳头正常者加大，容易在喂养过程中出现自卑、焦虑等不良情绪，对母乳喂养产生负性刺激。因此，在护理过程中应重视家庭支持系统的建立。责任护士通过集体授课、单独约谈、亲身示范等途径对陪伴家属进行相关指导，教会他们在母乳喂养过程中创造温馨幸福的环境，给予产妇精神和行动方面正性刺激作用，有助于坚定产妇母乳喂养的决心。

第4阶段（出院到产后半年内）：此为乳头凹陷孕妇分娩后母乳喂养维持阶段。为了将母乳喂养的健康护理教育长期延续下去，在出院前将乳头凹陷产妇提供的QQ号加入到本科室建立的乳头凹陷母乳喂养健康教育QQ群中，利用QQ群平台进行有效地沟通交流。产妇不仅可以同其他情况类似的产妇分享育儿经验，也能从其他产妇那里学到相应的知识或是从一些已成功母乳喂养乳头凹陷产妇获得榜样效应，同时还能将喂养过程中遇到的问题反馈至QQ群中。护士将所有问题收集整理后于每晚18：00—21：00进行在线解答，并与产妇们交流育儿技巧。此外，也要经常将一些常规的乳头凹陷健康护理知识和大部分产妇关心的知识发布在QQ群中，采用以文字图片相结合的方式，让孕产妇在娱乐的同时也学习了知识，提高了产妇的兴趣，加深了她们对相关知识的理解和学习，极大地提高了健康护理教育的效果。

结果

Ⅰ型乳头凹陷产妇母乳喂养成功56例，成功率为918%（56／61）；Ⅱ型乳头凹陷母乳喂养成功43例，成功率为827%（43／52）；Ⅲ型乳头凹陷母乳喂养成功2例，成功率为667%（2／3）。住院期间，乳头凹陷产妇的纯母乳喂养率为871%（101／116）。产后半年，乳头凹陷产妇的纯母乳喂养率为741%（86／116）。

讨论

母乳是大自然馈赠给孩子天然的最珍贵食物。乳头是宝宝获得母乳的必备工具，当乳头凹陷时，会给宝宝在吸吮母乳时带来一定难度。产妇看到宝宝不能顺利获得母乳时会担心自己无法承担婴儿哺乳的重任，有的产妇在宝宝饥饿的哭喊声中无奈地放弃母乳喂养的念头。黄文静［6］调查显示，360例乳头凹陷产妇在产后30 d的母乳喂养率仅为4333%（156／360），说明大部分乳头凹陷产妇由于喂哺困难易放弃母乳喂养。因此，如何提高乳头凹陷产妇母乳喂养率是产科护理工作的重点。

本研究通过结合TTM对乳头凹陷产妇进行一系列护理干预，旨在提高母乳喂养率。TTM是美国心理学家Prochaska于1983年首次提出的一种行为改变的策略方法，该法将人类行为转变过程分为多个阶段，主要分为无意识（precontemplation）、有意识（contemplation）、准备（preparation）、行动（action）和维持（maintenance）五个阶段，并针对每个阶段行为改变的不同需要和动机实施相应的处理方式［7］。目前，TTM能有效促进乳头凹陷产妇实施母乳喂养，雷明等［8］应用TTM对乳头凹陷产妇进行健康教育，干预组各时段的母乳喂养率均显著高于对照组，说明TTM可有效提高乳头凹陷者的母乳喂养率。本研究依据TTM划分的人类行为转变的基本框架，在意识阶段中通过深层次讲解母乳喂养的益处树立孕妇母乳喂养意识和信心；准备阶段中通过教会孕妇进行乳头伸展和牵拉练习为母乳喂养做准备，不断强化了孕妇母乳喂养意识和信心；实践阶段中通过24 h一对一方式进行哺乳指导，使孕妇熟练掌握各种哺乳技巧，且学会处理乳头皲裂、乳房肿胀、急性乳腺炎等常见问题处理，提升了孕妇的自我效能。有学者对45例乳头凹陷产妇产后不同时间段的母乳喂养成功率进行观察，产后24 h、1周、1个月及4个月的母乳喂养成功率分别为83%、71%、62%、48%，说明随着时间推移，产妇的母乳喂养的意识和信心逐步丧失［9］。因此，在维持阶段中，通过利用QQ群平台及时解决产妇出院后遇到的问题，并将常规的乳头凹陷健康护理知识和大部分产妇关心的知识传播给产妇，坚定了产妇母乳喂养的决心。通过对母乳喂养意识建立、实践、熟练和维持各阶段进行一系列护理干预后，乳头凹陷产妇在住院期间及产后半年的纯母乳喂养率分别为871%（101／116）和 741%（86／116），与张婉婉等［10］院内母乳喂养成功率（8398%）和半年内母乳喂养率（722%）基本一致，说明TTM的实施有助于乳头凹陷产妇母乳喂养率的提高。

本研究仍有部分产妇在产后半年内无法坚持母乳喂养，究其原因可能是由于过多的依赖医护人员，出院后遇到问题出现消极退缩，自我效能降低，最终放弃母乳喂养。对于此类产妇，今后应加强出院后专项回访，辅以家庭成员的有效支持，不断激发产妇的自我效能，增强产妇在遇到困难时的信心和能力，从而持久维持母乳喂养成功率。

乳头凹陷是影响母乳喂养的主要因素之一。本研究应用TTM理论对乳头凹陷产妇母乳喂养进行一系列护理干预，通过相关健康教育和1对1指导提高了产妇母乳喂养的相关知识水平和自我护理能力，且利用家庭支持、榜样效应及网络交流等途径给产妇在母乳喂养过程中不断产生正性刺激作用，有效提高了母乳喂养成功率。

参考文献

1 Patricia L W，Helen M，Agnes P，et al．Factors influencing initiation and duration of breast feeding in Ireland．Midwifery，2014，30：345352．

2 Hannula LS，Kaunonen ME，Puukka PJ．A study to promote breast feeding in the Helsinki Metropolitan area in Finland．Midwifery，2014，30：696704．

3 雷明，王燕，周婉平．乳头凹陷者母乳喂养的研究进展．中华护理杂志，2013，48：10361038．

4 孟秀云，姜立萍．行为分阶段转变理论在血液透析营养不良患者中的应用．中华现代护理杂志，2012，18：22492252．

5 杜文婷，娄小平，郑晓，等．行为分阶段转变理论在系统性红斑狼疮患者疲劳非药物管理中的应用．中国护理管理，2016，16：2832．

6 黄文静．乳头凹陷产妇的社区护理干预效果观察．护理实践与研究，2015，12：145147．

7 顾美红，夏虹，张耀全．行为分阶段转变理论在维持性血液透析患者手卫生健康教育中的应用．中华现代护理杂志，2013，19：34753478．

8 雷明，金丽丽，徐鑫芬．行为分阶段转变理论对乳头凹陷者母乳喂养的影响．中国农村卫生事业管理，2014，34：7779．

9 梁伟珍，朱峥峥，应莉，等．增强乳头凹陷产妇自我效能提升母乳喂养成功率的效果观察．护理学报，2012，19：4648．

10 张婉婉，盛芝仁．增强乳头凹陷产妇母乳喂养自我效能的护理．解放军护理杂志，2014，31：3738．