子宫破裂发生率不高，但却是产科严重的并发症，一旦发生，发病迅速、症状多样化，常常危及母儿生命。能否正确识别、抢救是否及时合理，是治疗成功的关键。随着我国剖宫产率增加，以及二胎政策的放开，子宫破裂的发病率会逐渐增多。本文对本院2014年1月—2016年6月收治的7例子宫破裂的病历资料进行回顾性分析，探讨其发病原因，临床症状及预防等，以期对临床有所借鉴。
对象与方法
1．对象：收集2014年1月—2016年6月本院收治的子宫破裂7例，产妇年龄27～42岁，孕周16＋5～40＋3周。每一例的一般资料见表1。
表1 7例产妇一般资料
2．诊断标准：依据《中华妇产科学》第2版，子宫破裂分为完全破裂和不完全破裂，完全破裂是子宫肌层及浆膜层全部裂开，子宫腔与腹腔相通；不完全子宫破裂仅子宫肌层部分或完全裂开，但浆膜层保持完整，宫腔与腹腔未连通。
3．检查、诊断和治疗方法：7例产妇中5例子宫瘢痕患者由外院转入，对这7例患者询问病情，了解临床表现，进行持续性胎心监护并进行B超检查。5例有腹痛症状（其中3例胎心消失，1例入院胎心50～60次／分，术前胎心消失），病例7为中期妊娠引产，产后因阴道持续出血转入院（应用米索前列醇引产，产程中缩宫素加强宫缩，因臀位行阴道助娩）。病例3诊断“重度子痫前期、子宫破裂、胎盘早剥”急诊剖腹探查。另2例无子宫手术史，病例5孕16＋5周，人流一次，误诊为盆腔炎收入院抗炎治疗，次日发生失血性休克；病例6为本院分娩，产程进展快，产后检查软产道发现子宫破裂。7例患者中5例发生失血性休克，予以输血、补液、抗休克治疗。7例均行急诊手术，进行子宫修补，保留子宫，见表2。病例5的术中照片（清除妊娠物后，妊娠物与宫腔不相通，临床罕见）见图1—3。图4为病例3手术记录中所附术中照片。
图1 宫底部破裂口照片，左侧为剥离的胎盘及脐带
图3 将子宫提拉出腹腔后子宫底破裂
图2 清除妊娠物后宫底部破裂口照片，内面肌层与宫腔不相通
图4 病例3子宫体纵行破裂图
结果
7例中有5例瘢痕子宫，两次妊娠间隔时间1～16年，其中4年以上者4例，1年以下者1例，其中2次剖宫产史1例，2例无剖宫产史。既往手术方式：4例子宫下段剖宫产术，1例古典式剖宫产。其中2例子宫瘢痕妊娠期发生自发性破裂，1例发生于孕足月宫缩发动过程中，2例孕中期妊娠引产分娩过程中。2例无子宫手术史，1例产程进展迅速，产后检查产道发现子宫破裂，另1例因腹痛拟诊盆腔炎收入院。5例瘢痕子宫产妇在本次妊娠过程中均未定期产前检查，妊娠后未行B超随访子宫瘢痕情况。
表2 7例产妇检查和治疗方法
5例主诉伴有下腹部疼痛，1例产后持续阴道流血，1例产后检查产道时发现，4例胎心出现异常，5例出现失血性休克，6例子宫完全破裂。7例患者均行子宫修补术保留子宫，痊愈出院。病例2育有3个子女，术中见子宫苍白，建议行子宫切除术，家属拒绝切除子宫，并拒绝结扎双侧输卵管，输血同时予以温盐水纱布热敷宫体，子宫血供好转后修剪破口边缘，行子宫修补术。病例7因分娩后时间较长入院，术后切口感染，切口分泌物培养大肠埃希杆菌阳性。
讨论
1．子宫破裂的高危因素：子宫破裂较少见，国内有报道子宫破裂的发生率为0．063%［1］。孕妇由于子宫破裂而病死的概率达5%，胎儿病死率甚至超过65%［2］。本资料中由外院转入患者胎儿均死亡，5例产妇发生失血性休克，子宫裂伤均较严重，仅1例浆膜层尚完整。
子宫破裂多发生在分娩期，瘢痕子宫为子宫破裂最常见原因，本资料7例子宫破裂有5例为剖宫产术后子宫瘢痕，占71．4%。其次为梗阻引起的子宫破裂，再次为巨大胎儿、胎位异常、多胎妊娠等。子宫破裂梗阻性难产高危因素包括骨盆狭窄、头盆不称、使用催产素或前列腺素类药物引产、药物滥用、人工流产史、先天性子宫畸形等。病例7使用前列腺素类药物引产，并用缩宫素加强宫缩，在宫口未充分扩张的情况下强行助娩；病例5仅有一次人流史，孕16＋5周自发性子宫破裂，破口位于宫底近宫角处，妊娠物与宫腔不相通，实属罕见。有报道剖宫产子宫切口憩室或缺陷的发生率为19．4%～88%，憩室妊娠有发生子宫破裂的危险［3］。因此，对于有上述高危因素的患者要警惕，尤其是前次手术在条件差的基层医院进行，甚至为非妇产科医师实施手术，前次手术为宫体上下段纵行切口或倒T形切口，手术切口感染，愈合不良等。有报道古典式或倒“T”形子宫切口者阴道试产子宫破裂发生率明显上升，为4%～9%。［4］
2．临床表现及诊断：子宫破裂临床症状复杂。本资料4例发生在分娩期，3例为非分娩期自发性破裂，尤其病例5拟诊盆腔炎治疗，次日查房发现患者血色素下降，失血性休克，急诊剖腹探查，险些使患者丧失生命。故正确识别和诊断子宫破裂，对于及时手术治疗是关键且重要的一环。
子宫破裂患者，在确诊破裂前，临床表现主要有腹痛、腹胀、阴道出血、畏寒、头晕、恶心呕吐、肛门坠胀等，有的患者会伴随休克。查体或辅助检查可发现贫血貌、胎心胎动异常、心率与血压异常、血红蛋白下降、或B超可见腹腔游离液，腹痛是子宫破裂最为常见的临床表现，7例中有5例持续性腹痛，多与宫缩无关，占71．4%。其次为阴道出血，有1例，占14．7%，再次为头晕、恶心、呕吐或肛门坠胀。
如孕妇出现腹痛、腹胀，腹部压痛、阴道出血、头晕等症状或出现心率增快、血压下降、血红蛋白降低等表现，应警惕子宫破裂的可能。对于入院时临床表现有明显胎心胎动异常，腹痛发生于宫缩间期且不能缓解的患者，应详细询问原因，让患者明确描述疼痛情况，怀疑但不能确定子宫破裂的，可以选择超声检查助诊［5］。
分娩期典型的子宫破裂不难诊断，但妊娠期常无先兆子宫破裂症状，如仅仅部分肌层破裂，胎儿及附属物没有进入腹腔，可能没有明显的临床表现。若分娩期破裂口发生在子宫后壁或胎盘覆盖破裂口，前次手术导致盆腔粘连严重，腹膜刺激症状不典型，诊断均较为困难。重度子痫前期患者发生子宫破裂，有时与胎盘早剥不易鉴别。由于无痛分娩的开展，产程中子宫破裂症状往往不易发现。本资料中病例6宫缩强，产程进展快，宫口由2 cm至宫口开全时间1 h 40 min，第二产程16 min，在产后才发现子宫破裂，腹腔内可见污染羊水，无明显内出血。肌瘤剔除术后的瘢痕子宫因原切口处血运差，若在妊娠晚期发生破裂，出血量较少，疼痛不明显，也可能延误诊断。本资料中2例无瘢痕子宫发生破裂，所以尤其要警惕无瘢痕子宫妊娠期发生破裂，有报道其发生率约为 1／（8 000～15 000）［6］。对于没有明显临床症状的患者，产科医师应仔细研判病情，结合B超等辅助检查手段，综合分析，做出初步判断。必要时可利用腹腔镜探查以明确诊断，以便及时采取有效措施。
3．子宫破裂的预防：本资料中5例由基层医院转入，胎儿均死亡，其中4例失血性休克。故加强对基层医护人员的培训，提高业务水平，警惕子宫破裂的高危因素。严格掌握缩宫素应用指征，当宫颈不成熟时，应先促进宫颈成熟后再引产。利用产程图严密观察产程，如进入警戒线应提高警惕，必要时及时转入上级医院治疗。提高剖宫产术的缝合技术，减少古典式剖宫产，避免子宫上下段纵行切口及倒T形切口。切口上下段肌层按层次缝合，避免边缘对合不齐，或将内膜嵌入肌层。研究表明瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年，术后2～3年瘢痕肌肉化程度达到最佳状态［7］，此后子宫瘢痕逐渐退化，组织失去弹性，子宫破裂的风险相应增加。前次剖宫产与这次妊娠相距时间小于18个月是瘢痕子宫阴道分娩子宫破裂的危险因素。对于有2次剖宫产史的孕妇，不建议阴道试产［8］。另外，将有子宫手术史或有过损伤、子宫畸形、多胎多产等高危因素的孕妇转入上级医院监护，对子宫瘢痕定期行B超检查，以便及时发现问题及时处理，甚至提前住院待产，改善母儿预后。对于产前B超检查子宫下段较薄的孕妇，应列入高危人群，建议在预产期前及早进行剖宫产手术终止妊娠［9］。目前我国各区域的平均剖宫产率＞40%，部分大中城市已超过70%［10］。远高于世卫组织设定的15%的警戒值，是全球剖宫产率最高的国家，尤其是没有手术指征的剖宫产率持续处于较高水平。因此，降低剖宫产率在一定程度上可预防子宫破裂。
（图1～图4见封四）
参考文献
1 宗平．孕期子宫破裂26例分析．齐齐哈尔医学院学报，2013，34：32013202．
2 孙长亮．子宫破裂的临床诊断与治疗．实用妇科内分泌杂志，2016 3：8588．
3 魏燕，高金芳 ，钱桂兰，等．剖宫产术后子宫切口憩室的相关问题．中华围产医学杂志，2015，18：867868．
4 李航，马润玫，屈在卿．剖宫产后阴道试产子宫破裂的危险因素及其早期识别．中华围产医学杂志，2015，18：705708．
5 Cohen A，Cohen Y，Laskov I，et al．Persistent abdominal pain over urerine scar during labor as a predictor of delivery complications．Int Gynaecol Obset，2013，123：200202．
6 刘强，刘华倩，孙雪冰．子宫破裂的高危因素及诊疗现状．中华临床医师杂志（电子版），2013，7：1031510320．
7 田吉顺，潘飞霞，何赛男，等．瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇孕中晚期引产的危险因素分析．浙江大学学报（医学版），2015，44：
247252．
8 李莉，颜建英．瘢痕子宫再次妊娠致子宫破裂的危险因素的临床研究．现代妇产科进展，2014，23：158160．
9 Sentilhes L，Vayssiere C，Beucher G，et al．Delivery for women with a previous cesarean：guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians（CNGOF）．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，170：2532．
10 杨雅兰．瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择．中国妇幼保健，2016，31：20662067．