妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症。在近几年的临床观察中，早发型ICP有所增加。它是以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，对产妇有一定危害，但主要是危害胎儿，使危产儿病死率增高。ICP的发病率为01%～156%，有明显地域或种族差异。ICP会引起肝功能损伤。现对本院2011—2015年产科ICP患者肝功能指标胆汁酸（TBA）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）及患者瘙痒评分做回顾性分析。
对象与方法
1对象：选择2011—2015年在本院门诊诊断为ICP的孕妇68例（ICP组），排除多胎妊娠，妊娠期高血压病等其他并发症和合并症，ICP诊断标准参照第2版中华妇产科学［1］。ICP组年龄22～39岁，平均（289±35）岁；孕周为 9～39周，平均（303±86）周，其中孕早期（9～20周）9例，孕中期（21～30周）21例，孕晚期（31～39周）38例。同时选取同期健康孕妇100名（对照组），年龄21～38岁，平均（276±25）岁；孕周均为 9～39周，平均（255±84）周，其中孕早期25例，孕中期35例，孕晚期40例。两组孕妇年龄及孕周比较，差异均无统计学意义。
2肝功能检查的仪器及试剂：仪器为贝克曼库尔特公司生产的 DXC800。TBA、ALT、AST、TBIL检测试剂均为北京利德曼生化股份有限公司生产。检测严格按照操作规程进行。TBA、ALT、AST、TBIL的正常参考值分别为0～967μmol／L、9～50 U／L、15～40 U／L、2～204μmol／L。超过其正常参考值上限即判断为阳性结果。
3瘙痒评分标准：0分为无瘙痒；1分为四肢或腹部皮肤时有瘙痒，但皮肤无明显抓痕，夜间能安然入睡；2分为四肢及腹部皮肤均感发痒，有皮肤抓痕，可以入睡；3分为四肢及腹部皮肤瘙痒难忍，有明显抓痕，严重影响睡眠。
4观察指标：记录两组孕妇的年龄、孕周及TBA、ALT、AST、TBIL肝功能检查结果、瘙痒评分指数。
5统计学处理：采用SPSS 130统计学软件。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验，同组不同孕周比较采用方差分析，同组间两两比较采用t检验比较，p＜005为差异有统计学意义。
结果
1两组肝功能各项生化指标比较：ICP组TBA、ALT、AST、TBIL与对照组比较均明显升高，差异有统计学意义，见表1。
2两组各孕期TBA水平变化：ICP组孕早期、孕中期、孕晚期 TBA分为（1648±466）μmol／L、（3122±670）μmol／L、（4206±1249）μmol／L，均较对照组相应孕期［（604±158）μmol／L、（725±317）μmol／L、（813±428）μmol／L］升高，差异均有统计学意义；且TBA水平随妊娠孕周增加而逐渐增高，ICP组中孕早期、孕中期、孕晚期两两比较，差异均有统计学意义。对照组TBA水平随妊娠孕周增加略有升高，但差异无统计学意义。
3ICP组各孕周各生化指标阳性率及瘙痒指数评分：ICP患者孕早、中、晚期TBA的阳性率均高于ALT、AST、TBIL，从瘙痒评分可以看出当TBA阳性率达到666%时孕妇还没出现瘙痒症状，当TBA阳性率达到905%时孕妇的瘙痒评分只有（18±07）分，说明其他指标及瘙痒未出现前TBA就会有改变，见表2。
表1 两组肝功能各项生化指标比较（
s）
注：与对照组比较，p＜005
表2 ICP组不同孕周各指标阳性及瘙痒指数评分
讨论
ICP的病因非常复杂，有研究认为，与雌激素水平密切相关［2］，肝对雌激素有高度敏感性。围生期雌激素水平增高可直接刺激肝细胞膜和胆管膜影响其通透性，且大量雌激素在肝内代谢可产生过多的氧自由基，从而加重肝细胞过氧化损伤和胆汁酸堆积。本研究显示，ICP患者的肝功能指标TBA、ALT、AST、TBIL高于对照组，可将 TBA、ALT、AST、TBIL作为ICP的辅助诊断指标。很多文献报告，ICP与遗传和地区差异密切相关［3］，也有学者提出ICP可能与抗心磷脂抗体相关［4］。ICP作为妊娠中晚期特发并发症，对孕妇及胎儿都将产生极大危害。有文献报告，ICP可致孕产妇妊娠高血压综合征及产后出血的发生率显著升高［5］；对胎儿的危害更加严重，极易出现早产、难产甚至胎儿死亡［6］。
ICP引起围产儿结局不良与胆汁酸关联密切。胆汁酸通过其细胞毒性作用使细胞能量衰竭、氧自由基损伤、生物膜及细胞调亡、坏死等方式导致胎儿的不良预后；胆汁酸影响胎盘血流灌注，引起胎盘绒毛间隙狭窄，储氧不足，宫缩时引起胎儿缺氧窘迫；胆汁酸影响促红细胞生成素的合成，影响胎儿红细胞生长，分化及成熟，致胎儿生长受限，更易致缺氧窒息；胆汁酸可加强子宫肌作用使宫缩加强，导致早产。围产儿结局与胆汁酸水平和病程、胆汁酸暴露时间呈负相关与孕龄呈正相关［7］。本研究显示，ICP组TBA随着孕周的增加而增加，与以上报道相符。监测孕妇血液中胆汁酸水平可早期发现ICP，早期进行干预，减少妊娠期并发症和围产儿不良结局。
有研究表明，血清TBA值越高，病情越重，肝功能异常越明显，出现全身瘙痒时间越早，发生黄疸越多，早产、难产和胎儿宫内窘迫发病率越高［8］。如果把TBA作为孕产妇的常规监测项目，就可早期对异常者进行干预，以延缓ICP发生的时间。有作者认为，TBA不仅是评价肝功能的一项敏感指标，同时也是诊断妊娠期肝内胆汁淤积症最直接的指标［9］。也有报道称，TBA对诊断ICP是一项较为特异的指标［10］。还有文献报告，TBA测定作为ICP的敏感指标，对ICP有重要的早期诊断价值，而非一定出现皮肤瘙痒和黄疸［11］。本研究表明，ICP患者最早出现阳性的指标是TBA，在其他指标及瘙痒未出现前TBA就会有改变，也说明TBA是诊断ICP的一项很敏感的指标。
综上所述，TBA检测应列入孕妇常规检查项目之一。对孕早期TBA增高的孕妇应引起足够重视，密切随访，早期筛查，早期干预，对症用药，密切监护胎儿宫内情况，适时终止妊娠，改善围产儿预后，对优生有重要意义。
参考文献
1 曹泽毅，主编．中华妇产科学．2版，北京：人民卫生出版社，2004：501．
2 余海燕，刘兴会．胎儿窘迫诊断标准的国外指南解读．现代妇产科进展，2011，20：764767．
3 李华，戴冀斌．妊娠期肝内胆汁淤积症研究进展．中国保健营养，2015，25：387388．
4 Iecca E，Luca DE，Barbato G，et al．Predicting respiratory distress syndrome in neonates from mothers with intrahepatic cholestasis of pregnancy．Early Hum Dev，2008，84：337341．
5 夏崇文．50例妊娠期肝内胆汁淤积症者妊娠结局．中国生育健康杂志，2014，25：157158．
6 林其德．子痫前期及子痫重点专题：早期妊娠子痫前期的预测和预防．国际妇产科学杂志，2012，39：539541．
7 陈秀芬．早期干预对妊娠期肝内胆汁淤积症患者妊娠结局的影响．中国实用护理杂志，2012，28：3940．
8 钱燕，钱佩兰，郭丽云，等．妊娠期肝内胆汁淤积症血清胆汁酸与肝功能检测的临床意义．中国实用医药，2012，7：2223．
9 袁洪霞，刘艳霞．检测孕妇血清总胆汁酸的临床意义．中国实用医药，2009，27：9394．
10 林慧贞．血清总胆汁酸检测在妊娠期肝内胆汁淤积症的临床意义．实用心脑肺血管杂志，2010，18：12991300．
11 韩晓红，张德娟，张良忠．血清总胆汁酸测定对妊娠期肝内胆汁淤积症的影响．中华现代临床医学杂志，2009，7：345346．