急性子宫内翻2例的急救护理体会

临床资料

病例1，女，29岁，G3P0孕 39＋1周，枕左前位，于2015年3月6日1：00因阴道流水1小时入院。入院查体：T 37℃，P 80次／分，R 20次／分，BP 125／80 mmHg。骨盆外测量无异常，宫高34 cm，腹围98 cm，宫口开1 cm，先露 －2，胎心148次／分，不规则宫缩，羊水Ⅰ°混，量中，遵医嘱持续低流量氧气吸入。患者3月6日6：30开始正规宫缩，11：50宫口开全，13：20自然分娩一活女婴，出生体重3 180g，Apgar评分8～10分，羊水胎粪，脐带长50 cm。胎儿娩出后即刻常规肌肉注射缩宫素20 U。13：25一阵约200 ml鲜红色血液自阴道流出，助产者尝试牵拉脐带，发现胎盘还未剥离，于是汇报医生，嘱继续观察等待。13：35胎盘剥离，按压宫底，稍用力牵拉脐带，顺时针旋转胎盘使胎儿面娩出，发现胎盘部分粘连，随及患者主诉下腹剧痛，同时伴大量鲜红色阴血流出，立即双合诊探查宫腔，触及阴道内有一6 cm×7 cm的肿物，腹部未及宫底，诊断为子宫内翻。汇报医生后助产者随即予人工剥离粘连的胎盘。并立即开放两路静脉，准备输血，心电监护，吸氧保暖，予杜冷丁100 mg、阿托品05 mg肌注后行徒手子宫复位。多次复位失败后立即入手术室在静脉麻醉下经阴道行子宫复位，手术顺利。产时产后共失血1 200 ml，输红细胞悬液4个单位，血浆100 ml，予心电监护，预防感染，促进宫缩，纠正贫血等治疗。6天后痊愈出院。

病例2，女，26岁，G2P0孕 40＋2周，枕左前位，于2015年12月13日14：08因腹痛3小时入院，孕期产检5次，无异常病史。入院查体：T 37℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 110／70 mmHg；骨盆外测量无异常，宫高35 cm，腹围96 cm，宫口扩张1 cm，先露－2，胎心140次／分，宫颈100%容受，胎膜未破。患者12月13日17：30临产，产程进展顺利，22：30宫口开全，22：40胎膜自破，羊水清、量中。23：00在会阴神经阻滞麻醉＋会阴侧切术后，自然分娩一活女婴，出生体重3 380 g，Apgar评分10分，脐带长60 cm，绕颈1圈，23：05常规缩宫素20 U肌肉注射，23：15胎盘娩出，检查胎盘完整，形态正常，胎膜缺损，进宫腔探查，未取出胎膜组织，常规缝合EP伤口。23：30出现持续性鲜红色阴道流血，汇报医生，并立即腹部按摩子宫，未明显触及宫底，23：35配合医生检查产道无撕裂伤，阴道内见一8 cm×9 cm的块状肿物，物体表面活动性出血，随及诊断“急性子宫内翻”，至23：50总计失血500 ml，即刻开放二路静脉通道，肌注杜冷丁、阿托品后积极经阴道行子宫复位，多次尝试失败，立即手术准备及输血，入手术室在静脉麻醉下经阴道子宫复位术。此时患者烦躁，面色苍白，大汗淋漓，BP 85／55 mmHg，HR 100次／分，血红蛋白 35 g。12月14日0：50复位手术成功，予催产素、欣母沛促进子宫收缩，输红细胞6个单位、血浆600 ml，术前术中共计出血2 200 ml。术后加强预防感染，促进宫缩，纠正贫血等治疗和护理，患者恢复良好，于12月20日康复出院。产后42天检查子宫复旧良好。

讨论

急性子宫内翻是产科严重并发症，常发生在第三产程或产后不久。它是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出，一旦发生，如急救处理不及时，往往因大出血、休克、感染等导致产妇在3～4小时内死亡［1］，死亡率高达 62%左右［2］。本文 2例自然分娩后急性子宫内翻患者，经积极抢救和精心护理后，康复出院。具体措施如下。

1急救配合及时复位内翻子宫：一旦发生子宫内翻，医务人员应迅速判断产妇情况，争分夺秒展开抢救：迅速建立两条快速有效的静脉通路，补充血容量，尽量选择浅表大静脉，如上肢肘部正中静脉等；吸氧保暖，心电监护，密切监测生命体征、血氧饱和度的变化；加强输血的护理，严格执行输血查对制度，输血先慢后快，注意输血反应；规范执行口头医嘱，正确及时地使用杜冷丁、阿托品等镇静、松弛子宫的药物，以尽早行子宫回纳术。

2防止子宫再度内翻的护理：行子宫回纳术后，正确的护理是手术成功的关键，如护理不到位，有再次发生子宫内翻的可能［3］。观察子宫收缩按压宫底时动作要轻柔，避免对子宫造成强烈的刺激；术后绝对卧床休息，避免增加腹压，如咳嗽、便秘、下蹲等，指导患者多吃蔬菜水果，保持大便通畅，积极治疗呼吸道疾病。

3疼痛的护理：由于输卵管、卵巢、子宫各韧带及腹膜突然被强力牵拉，患者的神经末梢可受到强烈刺激而导致疼痛性休克。正确评估患者的疼痛程度，遵医嘱使用杜冷丁、阿托品等镇痛肌松药，缓解疼痛，以尽早行子宫回纳术。术后指导产妇母乳喂养，抚摸婴儿，分散注意力缓解疼痛。

4预防感染：术后遵医嘱使用抗生素补液治疗；观察体温，血象；观察恶露的量、颜色、性状、气味及会阴伤口情况，每日用碘伏外阴擦洗2次；注意个人卫生，便后清洗外阴，勤换会阴垫，保持外阴清洁干燥。指导患者取会阴切口对侧卧位。

5心理护理：由于分娩意外，产妇会产生恐惧、焦虑、紧张等心理，医务人员在抢救的同时应及时地做好心理疏导，让产妇尽量放松，配合操作。术后恢复期更是要耐心做好健康宣教，告知疾病的相关知识，与之讲解一些产妇感兴趣的信息，如产后康复体操、育儿知识等，使之能尽快进入母亲的角色。

6出院指导：加强营养，合理饮食，保持大便通畅；注意休息，禁止性生活2个月；指导盆底组织锻炼，方法为缩肛运动，每个收紧不少于3秒，然后放松，连续做15～30分钟，6～8周为一疗程［4］。坚持母乳喂养，新生儿吸吮能促进产妇子宫收缩，有利于子宫复旧。产后42天门诊复查。

现代产科中子宫内翻已极为罕见，其发生率为1：（10 000～20 000）［5］，本院近 20年来仅发生此 2例。子宫内翻发病急，病情重，一旦发生要迅速判断，快速反应，分秒必争，果断处理，切忌慌乱。医护紧密配合，分工明确，一面输液、输血、镇痛，一面行子宫复位。合理的人员分工，娴熟的抢救技能和良好的心理素质是抢救成功的基础。通过这2例子宫内翻患者的成功抢救，体会如下。（1）子宫内翻重在预防，及时地观察、评估患者至关重要。子宫内翻的病因很复杂，很多年轻的助产士往往缺乏对它的认识。本报道中例1患者，胎盘部分粘连未完全剥离前，助产者急于牵拉脐带，按压宫底，致使胎盘娩出时导致宫体随尚未完全剥离的胎盘翻出。助产者缺乏经验，在第三产程的处理中明显存在过早干预行为，最终导致子宫内翻的发生；而例2患者产程进展顺利，胎盘娩出无异常，则考虑为产妇第二产程用力屏气，腹压升高而致子宫内翻。因此，加强医务人员对子宫内翻这一并发症的认识，接生时对产妇要有一个正确的评估，特别是对低年资助产士的专科知识培训尤为重要。（2）掌握子宫内翻的处理原则，迅速抢救及早手术复位，保证良好的妊娠结局。子宫内翻导致的休克非常严重，出血较多，应在纠正休克，输液输血治疗低血容量的同时，尽快行子宫复位，复位时间越早，保留子宫的可能性越大，预后越好［6］。由此可见，抢救团队紧密配合，争分夺秒展开抢救，尽早完成复位手术是抢救成功的必要条件。（3）严格遵守接产操作规范处理第三产程，是避免发生子宫内翻的重要环节。有研究认为，急性子宫内翻50%与第三产程处理不当有关［7］。分娩时正确处理第三产程，严格掌握胎盘剥离指征，不可在胎盘剥离前强行牵拉脐带，下推按压子宫；若胎盘未完全剥离而出血多时或胎儿娩出30分钟后，胎盘仍未排出，则应行手取胎盘术［8］；在此，特别值得注意的是，在行人工剥离胎盘时也应避免强行牵动子宫壁。本报道中的病例1患者，胎儿娩出5分钟后，出现一阵鲜红色阴道流血200 ml时，医生没有及时查明原因后采取人工剥离胎盘术，之后助产者又在胎盘粘连的情况下牵拉脐带而发生了子宫内翻。通过上述2例子宫内翻患者的报道，不难看出，正确处理第三产程非常重要。

子宫内翻临床罕见，一旦发生病死率很高，医务人员应加强对本病的认识，严格按规范操作，把意外发生的可能降至最低。如果发生子宫内翻，应在紧急抢救休克，控制出血和预防感染的同时，尽早将内翻的子宫复位，争取获得最佳的治疗效果。

参考文献

1 胡娟，徐敏，许敏．完全性子宫内翻1例抢救体会．实用医院临床杂志，2012，9：202．

2 陶杨，潘涛．7例子宫内翻病例的回顾性分析．贵阳中医学院学报，2011，33：7980．

3 李峻．1例子宫内翻病人的抢救及护理．护理研究，2008，22：184．

4 孙琴，朱凌怡．1例产后急性子宫内翻的临床护理体会．医药与保健，2015，183．

5 孙敏，杨栋．产后急性子宫内翻的预防和抢救．中国社区医师，2010，12：110．

6 朱伟英，李小薇．产后急性子宫内翻2例．人民军医，2013，56：752．

7 方红霞，周萍．1例急性子宫内翻的原因分析及经验教训．临床护理杂志，2012，11：3436．

8 王秀东，刘丽华，贺春萍．6例子宫内翻原因分析及处理．中国优生与遗传杂志，2008，16：68．