自1988年3月中国大陆首例试管婴儿诞生以来，人类辅助生殖技术在中国得到了飞速的发展[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)俗称试管婴儿，多以某个IVF-ET周期的临床妊娠率或分娩率作为治疗效果的评价指标[2]。然而，多数患者会经历多个IVF-ET周期的治疗，继而出现了“累计活产率(cumulative live birth rates，CLBR)”的概念[3]。与临床妊娠率相比，累计活产率更侧重于评估整个IVF-ET过程的治疗效果[4]，并且可以广泛地应用于多方面的研究[5-6]。但是，现有研究多局限于累计活产率的概念，并未进行更深入的挖掘和研究。更重要的是，关于大样本量的累计活产率的文献报道主要集中在少数欧美洲发达国家[4,7-8]。由于种族、地域、医疗技术的差异，各个国家间所报道的妊娠率也存在较大的差异[9]。因此，利用中国大陆人群进行大样本量的累计活产率计算并深入探讨临床中出现的问题具有重要的意义。
对象与方法
一、对象
选取2009年1月1日至2015年12月31日在北京大学第三医院生殖医学中心进行IVF-ET治疗的所有患者的所有周期(包括新鲜取卵周期和冻融胚胎周期)，不包括取消取卵周期、赠卵助孕、生殖储备的患者以及患者有IVF-ET活产儿后再次进行辅助生殖治疗的周期。
二、方法
1. 数据收集与可靠性评价：研究数据取自在北京大学第三医院生殖医学中心(以下简称“中心”)进行体外受精(in vitro fertilization，IVF)治疗的患者，所有患者在治疗前均已签署知情同意书。中心自2007年起使用临床生殖医学管理系统(CCRM)记录所有IVF患者的治疗信息。所有数据可以从CCRM系统中导出成Excel表格格式(*.xls)。通过病历号、流水号等唯一编号，可以识别患者与周期之间的对应关系。同时，通过取卵日期或解冻日期，可以确定患者各治疗周期的先后顺序。2009年起，中心已建成一套完整的数据库管理体系，能够保证所有数据均为可靠且可追溯。
2. 周期及完整周期的定义：患者每做一次新鲜取卵或胚胎解冻都记为一个“周期”。一次新鲜取卵并完成受精后冷冻胚胎的所有胚胎解冻定义为一个“完整周期”。
3. 治疗方案的分类：针对IVF-ET患者的治疗，中心常规使用的治疗方案以刺激方案为主，根据患者的不同情况，对部分患者选择自然周期取卵或微刺激方案进行治疗。刺激方案又称控制促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)，是使用促性腺激素类似物和促排卵药物抑制早发黄体生成激素(luteal hormone，LH)峰，使多个卵泡同时成熟的治疗方法。根据治疗用药的不同，分为GnRH激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist， GnRH-agonist)方案和GnRH拮抗剂(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-antagonist)方案。GnRH激动剂方案使用促性腺激素释放激素激动剂进行垂体降调节，能有效控制内源性LH，迅速抑制LH峰，使得高质量卵子的获得更易掌控，同时具有取消率低、取卵数量多等优点，但存在促排卵时间延长及卵巢过度刺激综合征发生率高等不足；GnRH拮抗剂促排卵时间短、用药少，能够降低卵巢过度刺激综合征的发生率。
4. 活产与累计活产率：治疗周期得到怀孕满28周后活婴分娩，记为活产周期。研究以接受治疗的周期序号为单位，分别计算累计活产率的保守估计值(式2)和乐观估计值(式4)。见公式1～4。
累计活产率=
×100%
(式1)
其中，计算累计活产率的分母是所有周期活产的总病例数，用M表示。
累计活产率的保守估计值=
(式2)
(式3)
累计活产率的乐观估计值
(式4)
式中：i-周期数，L-活产数，L′-活产数的期望值，N-总病例数，ni-第i周期的病例数。
累计活产率的保守估计值的假设前提是随访至最后一个周期，仍未活产者，认为其最终结局为无活产；累计活产率的乐观估计值的假设前提是随访至最后一个周期，仍未活产者，认为其最终结局与继续治疗者相同。以研究对象首个IVF周期的年龄分组，分别计算累计活产率的保守估计值和乐观估计值。
5. 统计学处理：使用统计软件SPSS 19.0进行统计分析。其中，人群特征描述及累计活产率的比较使用卡方检验，置信度α=0.05；排除影响累计活产率的因素，分析累计活产与促排卵方案的关系使用二分类变量的Logistic回归，置信度α=0.05。
结 果
一、人群特征分布情况
研究共包括了56 499对夫妇的106 740周期。首个周期的女方平均年龄是(32.3±4.9)岁，男方平均年龄为(34.0±5.7)岁。其中，女方年龄34岁以下(包括34岁)共39 118人，占所有研究对象的69.2%；6.0%(3 366/56 499)的女性患者首次治疗年龄在40岁以上。见表1。
表1研究对象人口学特征分布(n=56 499对夫妇)
在研究期间内，共有60对夫妇接受10个以上周期的治疗，占所有研究对象的0.1%，接受治疗次数最多的一对夫妇坚持治疗了20个周期。因合并多种不孕病症进行IVF治疗的患者占研究总体的40.6%，研究对象中，单纯不孕因素以输卵管因素(23.6%)和男方因素(23.4%)为主。见表2。
二、不同年龄段计算的累计活产率
1.周期的累计活产率：在研究期内，研究对象第一周期移植的活产率为34.1%。经过一个或多个周期的治疗后，共有29 474对夫妇在研究期内得到活产，累计活产率(保守估计值)为52.2%。假设治疗期内未得到活产的27 025对夫妇的最终结局与持续治疗者相同，计算得到累计活产率的乐观估计值为90.7%。分年龄段计算后发现，女方年龄越大，累计活产率的保守估计值和乐观估计值越低。对于年轻女性，20≤年龄≤30和30<年龄≤34岁的患者坚持六个治疗周期后，累计活产率的乐观估计值分别能达到89.6%和87.0%。对于45岁以上的高龄女性，累计活产率的乐观估计值仅有3.4%。见图1。
表2生育相关特征分布(n=56 499对夫妇)
图1 按照女方年龄分组的累计活产率
2.完整周期的累计活产率：以完整周期为单位，排除研究期内未得到活产儿并且有未解冻移植的冻胚的13 838对夫妇，分别计算得到累计活产率的保守估计值和乐观估计值为69.1%和90.3%(图2)。其中，完整周期累计活产率的保守估计值显著的高于周期累计活产率的保守估计值，差异有统计学意义。比较第一、第二等完整周期的活产率发现，研究对象的前四个完整周期，较前序周期的周期活产率显著降低，差异有统计学意义，从第五个完整周期开始，活产率没有明显变化。
图2 完整周期的累计活产率
三、治疗方案分析
不同研究对象会接受不同的促排卵治疗方案。由于接受三个完整周期后，累计活产率的乐观估计值能达到82.7%。因此，在排除可能影响累计活产率的各种因素的条件下，将前三个完整周期的不同治疗方案进行比较。具体校正因素包括夫妇双方年龄和体重指数等人口学特征；女性生育相关的不孕年限、不孕类型，以及基础状态下的卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成激素和雌二醇(Estradiol，E2)水平；男性生育相关的精液质量分级(包括正常、少弱精、严重少弱精和其他)。此外，还包括末次月经至最后一个周期的移植日期之间间隔的治疗持续天数。回归分析结果显示，与GnRH激动剂方案相比，第一个完整周期使用GnRH拮抗剂方案和自然或微刺激方案的累计活产率没有显著差异。但是，第二和第三个完整周期选择GnRH激动剂方案的累计活产率会显著地高于GnRH拮抗剂方案。见表3。
表3三个完整周期治疗方案的多因素回归分析
讨 论
一、中国妇女IVF-ET累计活产率的特点
累计活产率在评价IVF治疗效果方面有非常重要的作用[10]。本研究结果显示，中国妇女IVF-ET的累计活产率会随着女方年龄增高而降低，而且对于年轻女性患者，坚持IVF治疗，可以得到比较满意的成功率。尽管中国暂无相关的大样本量的报道，但这一结果与国际上的同类研究结果相同。
二、累计活产率与IVF-ET治疗方案选择
本文进一步研究累计活产率与治疗方案的关系，分析中校正可能影响累计活产率的因素，发现研究对象接受GnRH激动剂方案与GnRH拮抗剂方案治疗后的累计活产率不尽相同。研究表明，与GnRH激动剂方案相比，GnRH拮抗剂方案可以降低早发LH峰的发生率，同时可能会降低卵巢过度刺激的发生风险以及减少围绝经期症状的发生[11]。meta分析也发现，GnRH拮抗剂方案的活产率可能低于GnRH激动剂方案，但是差异没有显著性[12]。然而，本研究发现，对于有IVF失败史的病人，排除了可能影响累计活产率的因素后，在患者第二和第三个新鲜取卵周期中，GnRH激动剂方案可能是更好的选择。因此，建议医生根据患者的实际情况，结合IVF治疗史，优先选择GnRH激动剂方案进行促排卵治疗。
三、应用累计活产率评价IVF-ET治疗效果的偏倚
应用累计活产率评价IVF-ET的治疗效果，考虑到研究时间有限，不能将入选患者的所有周期纳入研究。因此，分别计算了累计活产率的保守估计值和乐观估计值。研究提出，累计活产率的保守估计值和乐观估计值分别会低估和高估实际的累计活产率[13]。
由于研究时间的限制，未能纳入研究对象在研究期外的周期，因此，本研究得到的累计活产率的保守估计值可能低估了实际的累计活产率。累计活产率的乐观估计值通过预测未持续治疗患者的活产情况，可以得到所有患者坚持治疗的累计活产率。然而，这种估计可能存在患者选择偏移，它会受到地区医疗政策的影响[14]。现阶段，大陆地区实施的辅助生殖治疗及促排卵用药均为自费项目，反复治疗失败后仍选择坚持治疗的患者可能经济实力更强，治疗依从性更高，相比放弃治疗的患者，可能得到更高的累计活产率。如，本研究选取在北京大学第三医院接受IVF-ET治疗的患者，因此，得到的累计活产率的乐观估计值可能高估了所有患者坚持IVF-ET治疗的累计活产率。为了减少累计活产率的保守估计值和乐观估计值的偏倚，本研究选择了长达七年的数据，利用大样本量来降低它对研究结果的影响。
此外，周期和完整周期的累计活产率(保守估计值)之间也存在显著的差异，它不仅源于研究时间具有局限性，不能将所有患者的解冻周期都纳入研究；也可能是研究对象因多次的IVF失败史，自行放弃继续进行辅助生殖治疗。因此，实际的累计活产率的保守估计值可能高于本研究期内计算得到的数值，并低于完整周期的累计活产率的保守估计值。
四、本研究的局限性
尽管本研究使用的累计活产率可以完整的评价多次IVF-ET的治疗效果，但是相比按照周期计算的活产率，它也存在一定的局限性。累计活产率会忽略多次IVF-ET治疗的时间间隔，随着女性年龄的增长，生育能力会逐渐下降，尤其是卵母细胞质量的下降会严重影响到不同年龄段女性的妊娠率和活产率。本研究在探讨治疗方案对累计活产率的影响时，校正了治疗持续天数，但未能找到合适的方法将时间间隔这一因素纳入累计活产率的计算。计算累计活产率时，若能考虑到患者各治疗周期之间间隔时间的差异，可能得到对IVF-ET治疗效果更准确的评价。
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