妊娠期高血压疾病是孕妇怀孕期间常见的特有疾病，按照国际惯例定义和分类[1-3]，主要包括子痫、先兆子痫、与原发性高血压相关的先兆子痫以及妊娠期高血压，其中妊娠期高血压又称为妊娠高血压综合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH) ，是妊娠期高血压疾病中最常见、患病率最高、而又独立于原发性高血压相关疾病的一种孕妇妊娠期特有疾病[4]。轻度患病者出现头痛、头晕症状，食欲不振，同时出现蛋白尿和水肿；严重者出现血压急剧持续升高，出现大量蛋白尿，恶心，呕吐，甚至引起孕妇和腹中胎儿的死亡[5]。PIH由于妊娠期发病率高，后果严重，已成为影响孕妇健康的第一大疾病。虽然临床上治疗高血压的药物种类较多，但由于怀孕期间，胎儿对药物非常敏感，出于对治疗药物的致畸、致流产等毒副反应的担忧，对于PIH临床上主张以预防为主，通过改良膳食、生活习惯等尽量避免患该疾病，但由于该疾病发病机制仍未完全清楚，对如何预防PIH的方式方法还需要在临床上进一步的研究探讨[6]。本文旨在探讨孕妇妊娠期间补充适量的微量元素和维生素对预防PIH的作用和影响。
资料与方法
一、一般资料
选择2014年1月至2016年3月在海南省三亚市妇幼保健医院妇产科就诊经医学检查确认怀孕的育龄期女性，纳入768例作为研究对象，平均年龄(29.5±3.2)岁，年龄最小19.4岁，最大41.5岁；按照孕期分类，孕期在1～10周之间的有356例(46.35%)，11～20周的有156例(20.31%)，21～30周的有148例(19.27%)，在31周以上的有108例(14.06%)。按照体重及体重指数(BMI)分类，入组孕妇平均体重(56.1±4.2)kg ，其中最轻的孕妇体重为41.25 kg，最重的孕妇体重达到68.12 kg，体重过轻者(BMI<18.5 kg/m2)有49例(6.38%)，体重正常者(18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)有216例(28.13%)，体重超重者( 25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)有205例(26.69%)，体重肥胖者(28 kg/m2≤BMI<32 kg/m2)有298例(38.80%)。经常规、B超检查、尿液及血液检查，并由专业的妇产科医生确诊怀孕，确定入组标准和排除标准，排除孕前已患有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等疾病的孕妇，并将本研究情况和方案详细告知孕妇和家属，在患者及家属自愿同意前提下开展相应的医学研究。
二、方法
1.分组：依据随机的原则将上述入组病例随机分为A、B、C三组，每组256例，A组自参加研究时根据医嘱每日补充适量的维生素(包括叶酸和维生素D)和微量元素(包括铁和锌)，直到妊娠期结束顺利生产为止；B组自参加研究时至妊娠期结束根据医嘱每日补充适量铁和锌这两种微量元素，而不补充维生素；C组在整个妊娠期间既不补充维生素也不补充微量元素。三组在其他方面如孕期检查、饮食和护理方面均无特殊区别对待，同时比较三组入组受试孕妇在年龄、孕周、BMI评分分类上的差异。
2.血压检测：采用美国三泰Oscar2型袖带式24 h动态血压监测仪检测研究对象的24 h动态血压情况，研究对象左上臂绑一袖带, 有一个自动测量控制的盒式记录仪与袖带通过橡胶管相连, 将记录仪随身携带，患者可以进行日常活动, 袖带按照设定的程序自动定时充气及放气, 按照预先设詈好的时间间隔，记录仪自动进行血压测量并存储记录血压值。24 h 后取下, 查看血压记录并进行分析。读取或通过计算获得本项研究的关键指标，包括24 h全天收缩压、舒张压、动态脉压，动态脉压指数、动态心率、收缩压负荷、舒张压负荷、收缩压变异系数、收缩压标准差、舒张压变异系数，舒张压标准差。根据国际WHO/ISH对血压水平的定义和分类[6]，按照收缩压和舒张压的范围对入组孕妇进行归类，以确定患有妊娠高血压综合征的人数和程度，血压正常者(收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg)；1级高血压(140 mmHg≤收缩压<160 mmHg，90 mmHg≤舒张压<100 mmHg)；2级高血压(160 mmHg≤收缩压<180 mmHg，100 mmHg≤舒张压<110 mmHg)；3级高血压(收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg)。
3.BMI检测： BMI是用体重(公斤)除以身高(米)平方得出的数值，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。身高测量采用标准机械式身高测定计，待测人员拖去鞋袜，站立身高测定仪的底盘上，并背向立柱，身体自然挺直，头部正直，双目平视前方，眼眶下缘与耳垂下源保持水平状态，双臂自然下垂，下肢伸直，两脚跟并拢，脚尖分开越60度，脚根、骶骨部和两肩胛之间与立柱相接触，站立姿势呈“三点一线”，以厘米为单位记录数据，精确到小数点后一位，误差不能超过0.5 cm。体重测量采用电子体重测定计测定，待测人员脱去鞋袜和外衣，尽量减少着装，穿短裤，自然站立在体重测定仪底盘的中间部位，身体保持平稳，读取并记录数据，以千克为单位，精确到小数点后一位，误差不能超过0.1kg。依据BMI的定义和分类[7-9]，分为体重过轻组(BMI<18.5 kg/m2)、体重正常组(18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)、超重组(25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)、肥胖组(28 kg/m2≤BMI<32 kg/m2)。
4.血液中微量元素和维生素含量检测：入组受试孕妇采血前需空腹，静脉抽取血液5 ml，通过高速离心机中以3 500 r/min的速度离心15 min，分离血清，使用美国产Backman LX20型自动生化分析仪及相关试剂盒检测血清中维生素D和叶酸的浓度，测定参考免疫分析法的测定原理；另外，利用Nitro PAPS终点测定法测定血液中的锌离子的含量，利用双联吡啶比色法测定血液中铁二价离子的含量。
5.观测指标：研究期间密切观察孕妇身体情况，并在进行相关检测和测定，记录三组主要相关指标，包括(1)血液中铁离子的含量，浓度单位mmol/L；(2)血液中锌离子的含量，浓度单位μmol/L；(3)血液中叶酸的含量，浓度单位μmol/L；(4)血液中维生素D的含量，浓度单位nmol/L；(5)24 h动态血压检测相关指标，包括24 h全天收缩压、舒张压、动态脉压，动态脉压指数、动态心率、收缩压负荷、舒张压负荷、收缩压变异系数、收缩压标准差、舒张压变异系数，舒张压标准差。
6.统计学处理：应用SPSS 23.0统计分析软件，数据以均值±标准差形式表示，对两组或多组定量数据的两两比较，先验证数据是否符合正态分布和方差齐性，如二者均符合，采用t检验。对于多组定量数据间的比较，采用方差检验。对于如分组例数的定性资料，比较差异采用行×列表的χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、三组孕妇一般基线资料比较
三组孕妇在年龄、孕周和BMI比较，组间差异均无统计学意义，说明各组间的基线资料的差异不影响后续研究比较，具有可比性。见表1。
二、三组孕妇血浆中铁、锌含量比较
组内比较，通过比较妊娠结束时和入组开始时的孕妇血液中的铁和锌含量发现，A组在妊娠结束时血浆中的铁和锌含量较入组开始时有明显提高，差异具有统计学意义；B组在妊娠结束时血浆中的铁和锌含量较入组开始时有明显提高，差异具有统计学意义；C组在妊娠结束时血浆中的铁和锌含量与入组开始时相比，差异没有统计学意义。
表1三组孕妇一般基线资料比较[例(%)]
组间比较，入组研究开始时，A、B、C三组间血浆中的铁和锌含量比较无明显差异，差异没有统计学意义；妊娠结束时，A、B、C三组间血浆中的铁和锌含量比较差异具有统计学意义。见表2。
表2三组孕妇在血浆中铁和锌含量比较
注：与入组研究开始时比较，*P<0.05；A、B、C三组比较，#P<0.05
三、三组孕妇在血中叶酸含量和维生素D含量上的比较
组内比较，通过比较妊娠结束时和入组开始时的孕妇血液中的叶酸和维生素D含量发现，A组在妊娠结束时血中的叶酸和维生素D含量较入组开始时有明显提高，差异具有统计学意义；B组在妊娠结束时血中的叶酸和维生素D含量与入组开始水平比较，差异无统计学意义；C组在妊娠结束时血中的叶酸和维生素D含量较入组开始时均明显降低，差异均有统计学意义。
组间比较，入组研究开始时，A、B、C三组间血中的叶酸和维生素D含量比较无明显差异，差异没有统计学意义；妊娠结束时，A、B、C三组间血中的叶酸和维生素D含量比较有明显差异，差异具有统计学意义。见表3。
四、三组孕妇通过24 h动态血压检测相关血压指标的比较
经24 h动态血压检测比较发现，A、B、C三组在收缩压和舒张压存在显著差异，C组>B组>A组，差异具有统计学意义。其他动态血压指标方面的比较显示，三组在动态心率均值、收缩压负荷、舒张压负荷、收缩压标准差存在显著差异，差异均有统计学意义。见表4。
表3三组孕妇在血中叶酸含量和维生素D含量上的比较
注：与入组研究开始时比较，*P<0.05；A、B、C三组比较，#P<0.05
表4三组孕妇通过24 h动态血压检测相关血压指标的比较
注：A、B、C三组比较，*P<0.05
五、三组孕妇在PIH发病率上的比较
依据妊娠高血压定义及诊断依据，并按国际WHO/ISH对血压水平分类对A、B、C各组进行发病率计算和统计分析，结果显示，A、B、C三组在高血压总发病率、1级高血压发病率和2级高血压发病率比较上存在显著差异，C组>B组>A组，差异具有统计学意义；A、B、C三组在3级高血压发病率比较上存在显著差异，C组>B组>A组，差异具有统计学意义。见表5。
表5三组孕妇在PIH发病率上的比较[例(%)]
注：A、B、C三组比较，*P<0.05
讨 论
微量元素是指人体中含量小于体重万分之一的元素，共占人体元素总量的0.05%[7]，虽然微量元素在体内含量非常微小，但在维持正常生命活动中必不可少。人体必需的微量元素主要有7种，分别是铁、锌、铜、碘、硒、钼、钴。其中，铁和锌尤为重要，铁是人体中含量最多的微量元素，也是构成血红蛋白和血细胞的重要成分，缺铁会导致铁缺乏性贫血，严重的会造成恶性贫血导致死亡。锌在人体机体代谢和神经传导上都发挥着重要作用，缺锌会引起食欲不振，代谢紊乱，发育迟缓、毛发脱落等症状，严重缺锌造成的代谢障碍已经成为全世界重要的营养问题之一[8-11]。
除了微量元素外，维生素是另一类人体自身无法生成需要通过从外界摄取的重要物质。而对孕妇而言，特别重要的要属叶酸和维生素D[12]。叶酸是一种重要的体内生化反应中一碳基团的传递体，叶酸能够携带一碳基团形成N5-甲基THFA、亚甲基THFA等参与嘌呤和胸腺嘧啶的合成，进一步合成DNA和RNA[13]。并同时参与许多重要物质的合成，如血红蛋白、肾上腺素、胆碱、肌酸等。叶酸缺乏严重者会造成巨幼红细胞贫血，叶酸缺乏对孕妇危害更大，可引起胎儿神经管畸形，造成胎儿宫内生长迟缓[14]。另外，有研究表明[15]，叶酸和心血管疾病有一定的相关性，可能的机理为，叶酸形成N5-甲基THFA后，将甲基转移至同型半胱氨酸上合成蛋氨酸。叶酸缺乏时蛋氨酸合成受阻，血中同型半胱氨酸增高，高浓度同型半胱氨酸对血管内皮细胞产生损害，并可激活血小板的粘附和聚集，成为心血管疾病的危险因素，因此，充足的叶酸摄入对心血管病发生有一定的预防作用[16]。人体缺乏维生素D会引起机体内钙、磷代谢紊乱，骨样组织钙化不良，导致骨骼生长障碍[17]。对于孕妇来说，在维持自身机体需要的同时，还要供给营养给腹中胎儿，特别是骨骼的发育需要大量的维生素D和钙质，维生素D和钙质缺乏带来的后果将会更严重[18-21]。
本文以补充上述人体必需且十分重要的微量元素和维生素为重点，研究孕妇缺乏叶酸、维生素D、铁和锌与孕妇PIH发生率的关系，发现通过口服补充微量元素，A组(补充维生素和微量元素组)、B组(仅补充微量元素)血液中的铁、锌含量较不补充C组(维生素和微量元素均不补充组)有明显提高，组间差异有统计学意义；通过口服补充维生素，A组血液中的叶酸和维生素D含量较B、C两组有明显提高，差异有统计学意义；经24 h动态血压检测比较发现，A、B、C三组在收缩压和舒张压存在显著差异，且差异具有统计学意义。A、B、C三组在妊娠高血压总发病率、1级高血压发病率和2级高血压发病率比较上存在显著差异， C组>B组>A组，差异具有统计学意义，补充维生素和微量元素的A组的发生率最低，总发生率仅为5.08%。
综上所述，孕妇妊娠期补充微量元素(铁和锌)和维生素(叶酸和维生素D)较不补充的孕妇，PIH的发生率明显下降，妊娠期补充微量元素(铁和锌)和维生素(叶酸和维生素D)对预防妊娠高血压疾病具有一定的作用。
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