孕期便秘是孕妇常见病症之一，妇女怀孕以后由于生理因素影响，孕激素增加，子宫平滑肌松弛，胃肠道平滑肌张力也降低，加之胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，孕妇特别容易发生便秘[1]，也会因胎儿和子宫逐渐增大，直肠、肛门受压而发生痔疮[2]。据国外研究报道，孕期有四分之一的孕妇发生便秘[3]。便秘不仅会导致孕妇生活质量下降，增加痛苦，严重者还可能引起孕妇腹痛、腹胀，并引发早产，直接危及母婴的生命安全[4]。妊娠的特殊性决定了治疗方法的受限制性，选择效果佳且安全的治疗方法非常重要。膳食纤维是植物性食品中不能被人体内的消化酶所消化的糖类物质,被称为“第七大营养素”，很多研究证明膳食纤维可以预防和缓解便秘症状，调节肠道菌群，保护肠黏膜屏障等功能[5]。本研究观察便秘孕妇有关饮食状况，并应用维乐夫膳食纤维粉进行治疗，现报告如下。
对象与方法
1.对象：选择2016年5月至10月在陕西省人民医院产科门诊建档产检，孕期发生单纯排便困难、无其他合并症的孕妇160例。入组标准为(1)年龄21～38岁，孕周为24～36周，能正常进食；(2)既往无心、肝、肾等重要脏器疾病史，无盆腹腔手术史，本次妊娠无任何合并症；(3)智力正常。排除标准为(1)孕周不满24周；(2)产后；(3)有消化道溃疡、出血者。便秘诊断标准参照2013年中国慢性便秘诊治指南[6]，包括以下2项或2项以上者即可诊断为便秘，即(1)至少25%的排便感到费力；(2)至少25%的排便有不尽感；(3)至少25%的排便为硬粪或干球粪；(4)至少25%的排便有肛门直肠堵塞感或梗阻感；(5)至少25%的排便需用手法辅助；(6)每周排便少于3次。两组孕妇的年龄、孕周及症状间差异无统计学意义，两组孕妇均签署知情同意书，研究方案经本院伦理委员会批准。
2.分组及方法：两组孕妇均先调查近1个月饮食中平均每天的蔬菜、水果及饮水状况，有无痔疮以及对含膳食纤维高的食物的认识，然后对每个人进行饮食指导，内容包括孕期便秘发生的原因、孕妇正确的饮食方式，如每天蔬菜500 g、水果200 g、饮水量大于1 500 ml，介绍膳食纤维类型及含膳食纤维高的食物种类，如藻类食物、菇菌类、全谷类食物、豆类食物，生活规律，定时排便等。将160例孕妇按随机数字表法分为两组，纯饮食指导组和膳食纤维治疗组，每组各80例。纯饮食指导组80例孕妇只进行上述饮食指导宣教，膳食纤维治疗组80例孕妇在饮食指导基础上口服维乐夫膳食纤维粉15 g，2次/天，早晚各用150 ml温水溶解7.5 g饮用，早晨要求空腹饮用，疗程1周。维乐夫膳食纤维粉每100 g含能量831 KJ，蛋白质0，脂肪0，碳水化合物5.3 g，膳食纤维91 g，钠28 mg。两组每个人记录每天的排便情况，包括排便次数、排便是否费力、有无排便不尽感以及粪便性状，膳食纤维粉治疗组还特别收集孕妇不良反应，研究者电话随访。
3.观察指标：调查两组孕妇干预前后每天的蔬菜、水果、饮水量及合并痔疮人数，比较两组疗效和满意度、每天都有排便的人数。满意度分为满意与不满意两个级别，膳食纤维治疗组还应观察不良发应如腹痛、腹泻等情况。
4.疗效判定：显效为每天能自主排便一次，大便成形且较软，排便时不费力；有效为1～2 天排便一次，大便干燥成形，排便费力感得到改善；无效为便秘的症状无改善。总有效率=显效率+有效率。
5.数据统计：运用SPSS16.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，其中两组比较用独立样本χ2检验(含校正检验)、组内前后对比用配对χ2检验(校正检验)，Р<0.05 为差异有统计学意义。
结果
1.两组干预治疗前后平均每天摄入的蔬菜、水果、饮水量调查：两组分别在干预前的蔬菜、水果、饮水量比较以及干预后两组各项再比较，差异均无统计学意义；但每组干预治疗前后变化较大，差异有统计学意义。干预治疗前，两组共有92例(57.5%)孕妇蔬菜摄入量≥300 g/d,130例(81.2%)水果摄入量≥200 g/d，63例(39.4%)饮水量≥1 500 ml/d；干预治疗后，两组共有126例(78.8%)孕妇蔬菜摄入量≥300 g/d,154例(96.3%)水果摄入量≥200 g/d，101例(63.1%)饮水量≥1 500 ml/d。干预前，两组160例孕妇中有158例(98.8%)认为含膳食纤维最多的食物是芹菜、韭菜；有29例(18.1%)合并痔疮，其中膳食纤维治疗组19例(23.8%),纯饮食指导组10例(12.5%),差异无统计学意义。见表1。
表1两组孕妇干预治疗前后平均每天摄入的蔬菜、水果、饮水量调查[例(%)]
注：与本组干预前比较，*Р<0.01
2.两组疗效比较：膳食纤维治疗组孕妇便秘改善的总体有效率高于纯饮食指导组，满意度高于纯饮食指导组，两组差异有统计学意义，见表2。膳食纤维治疗组无腹痛、腹泻等不良反应发生。
表2两组孕妇治疗效果比较[例(%)]
注：与纯饮食指导组比较，*Р<0.01
3.两组孕妇干预前后排便比较：干预前，每周排便次数少于3次者膳食纤维组为55例，饮食指导组52例，两组差异无统计学意义；干预后，每天有自主排便的人数比较，两组差异有统计学意义，见表3。
表3干预后两组孕妇每天自主排便的人数比较[例(%)]
注：与纯饮食指导组比较，*Р<0.01
讨论
1.膳食纤维：中国医药卫生标准对膳食纤维定义为植物中天然存在的、提取的或合成的碳水化合物的聚合物，其聚合度≥3 DP，不能被人体小肠吸收且对人体有健康意义，包括纤维素、半纤维素、果胶、菊粉及其它一些膳食纤维单体成分等[7]。膳食纤维根据其溶解性分为水溶性和不溶性，维乐夫膳食纤维粉属于水溶性，提取自菊苣的菊粉，菊粉提取膳食纤维现在已经成为全世界提取膳食纤维的主要来源之一，而且在国外添加于婴儿奶粉，以改善由于牛奶成分带来的大便干燥情况，妊娠妇女在治疗中的安全性是第一位，菊粉提取以及添加的安全性已得到全世界检验[8-9]。
维乐夫膳食纤维粉成分为低聚果糖+多聚果糖，在口、胃、小肠不被水解消化，在结肠发酵后增殖有益菌，如益生元[7-9]，能刺激肠道有益菌群生长，如双歧杆菌、乳酸菌等，抑制了有害菌群的活性及生长；其发酵产生的短链脂肪酸如乙酸、乳酸等，降低了肠道PH值，具有抑制促炎性细胞因子活性，激活淋巴细胞和抑制细胞增殖作用等[7]。随着产生的气体CO2和H2作用，进一步又促进了肠道蠕动；多聚果糖的吸水性促进粪便膨胀，增加了粪便重量。双通道的作用既保了肠道黏膜，又促进粪便顺利排出[10]。
膳食纤维本身不被身体所吸收，也不增加肝脏以及肾脏等代谢负担。除了防止便秘，膳食纤维还有防治肥胖、结肠癌、心血管疾病、糖尿病，甚至肠内营养性腹泻方面都起到了积极的作用[11]。
2.饮食指导：随着社会发展，大米、小麦等食品加工精细化，人们的膳食结构发生很大改变，食用全谷类食品大幅度减少，很多孕妇很少摄入或者缺乏全谷类食品，膳食纤维的摄入严重不足[12]。2016版《中国居民膳食指南》推荐正常人摄入蔬菜300～500 g/d,水果200～350 g/d，饮水1 500～1 700 ml/d，蔬菜和水果除了提供人体丰富的维生素外还提供丰富的膳食纤维[13]。本研究选取孕周为24～36周的妊娠中晚期便秘孕妇，以避免早孕反应因素干扰。
干预前，本研究有57.5%的孕妇蔬菜摄入量≥300 g/d，81.2%孕妇水果量≥200 g/d，明显高于何宇纳等[14]调查我国成年居民每日蔬菜的平均摄入量为(255.0±6.0)g/d,每日水果的平均摄入量为(36.0±3.0)g/d，其原因可能与怀孕后加强饮食营养有关，另外本研究样本为大城市，5～10月的时间段正好是蔬菜、水果旺季。本研究中一半以上便秘孕妇的蔬菜和水果量达到或者超过国家标准，仍然发生便秘，原因在于人们对于膳食纤维的正确认识普遍不足。98.8%孕妇认为蔬菜中含膳食纤维最多的是芹菜、韭菜，实际上膳食纤维含量最高的是海藻类、全谷类、菇菌类，其次是根茎类、叶菜类和水果类食物。芹菜和韭菜主要含有的是不溶性膳食纤维，海带、燕麦、香菇等主要含有的是可溶性膳食纤维。膳食纤维具有很强的亲水特性，不同的膳食纤维持水力不同。可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤维的持水力大得多，肠道中纤维的持水力与粪便的体积和重量呈正相关[11]。彭军[15]研究认为，膳食中增加海带、豆类、香蕉、火龙果的摄入可改善孕妇便秘，临床观察发现，孕妇过量食用水果与妊娠期糖尿病呈正相关[16-17]，本研究中干预前 81.2%孕妇水果≥200 g/d，因此，不主张过度提高孕妇水果的食用量来达到补充膳食纤维的目的。
Vazquez、Derbyshire等[18-19]强调增加饮食中膳食纤维的摄入以及液体量的摄入对于孕妇便秘及痔疮的改善非常必要。本次调查中发现，干预前很多孕妇可能因为便秘特意增加了饮水量,39.4%的人达到国家推荐标准1 500 ml或以上，还有60.6%孕妇饮水量<1 500 ml/d。总之，改善孕妇便秘的饮食原则强调多食全谷类食物，饮水量大于1 500 ml/d，蔬菜量500 g/d，水果200 g/d，选用含膳食纤维高的食材。
便秘孕妇除了感受身体痛苦之外，心理负担也会加重，紧张焦虑情绪严重，与便秘形成交互影响。由于妊娠生理所造成的便秘不一定能通过纯饮食改善在短期内得到缓解，特别是对于患有痔疮的孕妇。本研究中18.1%便秘孕妇患痔疮，她们更希望能够快速解决便秘所带来的身心痛苦。
膳食纤维的指导值是每天至少30 g[7]。 McRorie[10]报道90%美国人平均每天通过饮食只能摄入15 g膳食纤维，多个研究证明孕妇便秘单用饮食指导效果有限，孕期应用膳食纤维补充治疗便秘是必要的[20-22]，本研究中纯饮食指导组有效率只有20%，与此相符。维乐夫膳食纤维粉每袋15 g含13.65 g膳食纤维，每天早晚各用半袋，只提供了一天总量的近一半，另外一半多须从食物中摄取，也保证了孕妇的用药安全。本研究膳食纤维治疗组孕妇便秘改善明显好于纯饮食指导组，无效仅2例，85%孕妇天天有排便，并且无一例腹痛、腹泻等不良反应，效果安全可靠。
总之，便秘孕妇大部分存在饮食观念误区，蔬菜摄入和饮水不足，对膳食纤维缺乏了解，科学的饮食指导非常必要。由于妊娠的特殊性与孕妇便秘的常见性，单纯依靠饮食指导不能迅速缓解所有孕妇痛苦，膳食纤维粉的补充治疗安全可靠，能迅速有效改善孕妇便秘症状。
参考文献
1 Zielinski R,Searing K,Deibel M.Gastrointestinal distress in pregnancy:prevalence,assessment and treatment of 5 common minor discomforts.J Perinat Neonatal Nurs,2015,29:23-31.
2 张庆.常乐康治疗孕妇功能性便秘的效果.中国卫生标准管理,2015,6:141-143.
3 Bradley CS,Kennedy CM,Turcea AM,et al.Constipation in pregnancy:prevalence,symptoms,and risk factors.Obstet Gynecol,2007,110:1351-1357.
4 曾伙梅,黄水珍,莫字玲.临床护理模式对便秘孕妇的干预效果.中国当代医药,2014,21:127-128.
5 周松,刘永刚,张国祥,等.膳食纤维在肠内营养治疗中应用的文献分析.肠外与肠内营养,2015,22:101-106.
6 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组．中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)．中华消化杂志,2013，33:291-297.
7 杨月欣.膳食纤维.营养学报,2013,35:430-434.
8 Sabater-Molina M,Larqué E,Torrella F,et al.Dietary fructooligosaccharides and potential benefits on health.J Physiol Biochem,2009,65:315-328.
9 Kelly G.Inulin-type prebiotics-a review:part1.Altern Med Rev,2008,13:315-329.
10 McRorie JW Jr.Evidence-based approach to fiber supplements and clinically meaningful health benefits,Part 2:What to look for and how to recommend an effective fiber therapy.Nutr Today,2015,50:90-97.
11 刘彩虹,丁胜福,李晓明.膳食纤维在疾病防治中的应用.医学综述,2010,16:2459-2461.
12 Buss C,Nunes MA,Camey S,et al.Dietary fibre intake of pregnant women attending general practices in southern Brazil--the ECCAGE Study.Public Health Nutr,2009,12:1392-1398.
13 《中国居民膳食指南(2016)》核心推荐.《中国居民膳食指南(2016)》发布.中国妇幼健康研究,2016,27:670.
14 何宇纳,赵丽云,于冬梅,等.2010—2012年中国成年居民蔬菜和水果摄入状况.中华预防医学杂志,2016,50:221-224.
15 彭军.饮食因素缓解孕妇便秘的Logistic回归分析.中外女性健康研究,2016,1:38-40.
16 王明,张力,刘兴会.成都地区妊娠期糖尿病危险因素研究.中华围产医学杂志,2014,17:701-704.
17 费蓓蓓,钱志红,凌莉.妊娠期糖尿病孕妇与正常孕妇膳食对照研究.中国妇幼保健,2012,27:5480-5481.
18 Vazquez JC.Constipation,haemorrhoids,and heartburn in pregnancy.BMJ Clin Evid,2008,20:1411.
19 Derbyshire E.The importance of adequate fluid and fibre intake during pregnancy.Nurs Stand,2007,21:40-43.
20 Micka A,Siepelmeyer A,Holz A,et al.Effect of consumption of chicory inulin on bowel function in healthy subjects with constipation:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial.Int J Food Sci Nutr,2016,5:1-8.
21 Trottier M,Erebara A,Bozzo P.Treating constipation during pregnancy.Can Fam Physician,2012,58:836-838.
22 Derbyshire E.The importance of adequate fluid and fibre intake during pregnancy.Nurs Stand,2007,21:40-43.