胎膜早破是指孕妇在临产之前胎膜自然破裂，是妊娠期间常见的一种并发症。而早发性胎膜早破则是指发生在妊娠不足37周孕妇的胎膜早破，流行病学调查显示该类型胎膜早破的发生率约为2.0%～3.5%[1-2]。胎膜早破是多种因素综合作用的结果，目前认为生殖道感染、妊娠期高血压、糖尿病、宫颈机能不全、前置胎盘、胎盘早剥、吸烟、多胎以及羊膜腔穿刺等均会增加胎膜早破发生的风险[3-4]。近年来，早发性胎膜早破的发生率呈逐渐升高趋势，这可能与人工流产手术引起的盆腔感染风险升高以及辅助生殖术造成的多胎妊娠率的增加有关。胎膜早破多会造成早产，增加胎儿窘迫、胎肺发育不良、新生儿窒息以及围产儿死亡等风险。临床上，对早发性胎膜早破的治疗，既要积极延长孕龄，避免早产以改善新生儿预后，降低围产儿病死率；也要避免随着破膜时间的延长，宫内感染的几率不断增加，进而威胁母体和胎儿的健康[5-6]。因此，临床实践中如何把握终止妊娠的时机、选择合适的分娩方式直接关系到母体及胎儿的预后。在此背景下，本文旨在探讨早发型胎膜早破孕妇不同终止妊娠时机与分娩方式对母婴预后的影响，为临床合理处置早发性胎膜早破孕妇提供依据。
资料与方法
1.一般资料：选择2012年3月至2015年7月在本院分娩的确诊为早发性胎膜早破的孕产妇132例作为研究对象(早破组)，年龄36～53岁，平均(44.5±2.4)岁；孕周28～36周，平均(35.6±1.2)周；单胎妊娠127例，双胎妊娠5例；初产妇123例，经产妇9例。另选取同期在本院分娩的132例正常孕产妇作为正常对照组，年龄在20～37岁之间，平均(28.2±2.3)岁；孕周在37～42周，平均(39.4±1.2)周；单胎妊娠129例，双胎妊娠3例；初产妇120例，经产妇12例。两组孕产妇的一般资料除年龄、孕周外，其他差异均无统计学意义，具有可比性。
2.纳入及排除标准：纳入标准包括(1)入组孕妇均符合早发性胎膜早破诊断标准，孕妇主观感觉有大量液体自阴道流出；酸碱试纸测定阴道分泌物pH值大于7；将阴道液涂片烘干可见羊齿状结晶；阴道液沉渣镜检可见毳毛。(2)入组孕产妇家属均签署知情同意书并报经医院伦理委员会批准。排除标准为因双胎妊娠、臀位，瘢痕子宫以及绝对性头盆不对称等因素而需要进行剖宫产的孕妇。
3.临床治疗措施：正常对照组孕产妇采用常规临床治疗措施，依据孕产妇实际情况在合适的时间采用自然分娩或剖宫产终止妊娠。所有确诊为早发型胎膜早破组的孕妇入院后保持外阴清洁，左侧卧床休息，同时进行体温、血压、血常规以及胎心等的监护，同时对孕周不足34周者给药肾上腺皮质激素促进胎肺成熟。破膜时间超过12 h者应用抗生素进行抗感染治疗。同时选择沙丁胺醇，硫酸镁进行保胎治疗。
4.评价指标及方法：(1)孕产妇相关并发症。统计两组孕产妇产后出血、产褥病率、绒毛膜羊膜炎、羊膜腔内感染等并发症发生情况。产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml；产褥病是指分娩结束24 h以后有2次体温达到或超过38℃，产褥病率的计算方法为发生产褥病例数与总例数的百分比；绒毛膜羊膜炎是指临床表现为产前发热、体温超过38℃并有胎心加快等指征；羊膜腔感染指体温升高37.8℃以上，脉率100次/分以上，胎心超过160次/分，血常规白细胞总数超过15×109/L，中性粒细胞≥90%，羊水带异味。(2)胎儿或新生儿相关并发症。对两组胎儿窘迫、早产儿窒息、死亡、新生儿感染性肺炎(NIP)、新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)等并发症发生情况进行统计。胎儿窘迫是指胎心率低于120次/分或大于160次/分、羊水胎粪污染、胎儿电子监护无应激试验无反应或呈正弦型及出现晚期减速或频繁变异减速等。新生儿窒息采用Apgar 评分进行评估，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分属正常新生儿。
5.统计学处理：应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用精确检验法及χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.两组孕产妇的终止妊娠时机和分娩方式比较:132例早发型胎膜早破组孕妇在34周后分娩者为107例，28～33周分娩者25例；剖宫产41例，自然分娩91例。正常对照组孕妇均在34周后分娩，其中剖宫产12例，自然分娩120例。早破组孕妇34周后分娩比例显著低于正常对照组，28～33周分娩比例显著高于正常对照组；早破组孕妇剖宫产率显著高于正常对照组，自然分娩率显著低于正常对照组；两组差异均有统计学意义。见表1。
表1两组孕产妇终止妊娠时机和分娩方式比较[例(%)]
注：与正常组比较，*P<0.05
2.早破组不同的终止妊娠时机对孕产妇的结局影响：不同的终止妊娠时间孕产妇的产后出血、产褥病率以及羊膜腔内感染发生率比较，差异均无统计学意义；34周后分娩孕妇的绒毛膜羊膜炎发生率和不良结局发生率均显著低于28～33周分娩孕妇，差异均有统计学意义。见表2。
表2早破组不同的终止妊娠时机对孕产妇不良结局的影响[例(%)]
注：与28～33周比较，*P<0.05
3.早破组不同的终止妊娠时机对围产儿结局的影响：不同的终止妊娠时机围产儿NIP、早产儿窒息、HIE以及胎儿窘迫发生率比较，差异均无统计学意义；34周后分娩孕妇围产儿不良结局发生率显著低于28～33周分娩孕妇，差异有统计学意义。见表3。
4.早破组不同分娩方式对孕产妇结局的影响：剖宫产孕妇产褥病、产妇产后出血、产褥病、绒毛膜羊膜炎以及羊膜腔内感染发生率比较，差异均无统计学意义；剖宫产孕妇不良结局发生率显著高于自然分娩孕妇，差异有统计学意义。见表4。
5.早破组不同分娩方式对围产儿结局的影响：不同分娩方式的胎儿窘迫、早产儿窒息、NIP以及HIE发生率比较，差异均无统计学意义；剖宫产围产儿不良结局发生率低于自然分娩孕妇，但差异无统计学意义。见表5。
表3早破组不同的终止妊娠时机对围产儿结局的影响[例(%)]
注：与28～33周比较，*P<0.05
表4早破组不同分娩方式对孕产妇结局的影响[例(%)]
注：与自然分娩比较，*P<0.05
表5早破组不同分娩方式对围产儿结局的影响[例(%)]
6.早破组发生胎膜早破到实际分娩时间对孕产妇结局的影响：早破组发生胎膜早破到实际分娩时间≥12 h孕妇和<12 h孕妇比较，产妇产后出血、产褥病、绒毛膜羊膜炎以及羊膜腔内感染发生率间的差异均无统计学意义。发生胎膜早破到实际分娩时间≥12 h孕妇不良结局发生率显著高于<12 h孕妇，差异有统计学意义。见表6。
7.早破组发生胎膜早破到实际分娩时间对围产儿结局的影响：发生胎膜早破到实际分娩时间≥12 h和<12 h孕妇比较，胎儿窘迫、早产儿窒息、NIP以及HIE发生率差异均无统计学意义；发生胎膜早破到实际分娩时间≥12 h孕妇围产儿不良结局发生率显著高于<12 h孕妇，差异有统计学意义。见表7。
表6早破组发生胎膜早破到实际分娩时间对孕产妇结局的影响[例(%)]
注：与<12 h比较，*P<0.05
表7早破组发生胎膜早破到实际分娩时间对围产儿结局的影响[例(%)]
注：与<12 h比较，*P<0.05
讨论
足月孕妇发生胎膜早破选择终止妊娠的风险较小，孕产妇及围产儿不良预后发生率较低。但对于不是足月的胎膜早破孕妇，由于胎儿及母体环境尚未完成分娩前的准备，选择终止妊娠风险较大，但如果不进行终止妊娠，随着胎膜早破时间的延长也不可避免地会对母体及胎儿的健康和生命造成严重威胁。因此，早发性胎膜早破孕妇终止妊娠时机及分娩方式的选择对母体及胎儿预后的影响一直是近年来临床上产科研究的热点[7]。目前，临床上对未足月胎膜早破的处理，多认为应适当应用宫缩抑制剂延长孕周，同时给予糖皮质激素促进胎肺成熟，并结合预防感染，提高新生儿存活率[8]。本文结果表明，妊娠34周后分娩的孕妇不良结局发生率显著低于28～33周之间分娩的孕妇，34周后分娩孕妇的围产儿不良结局发生率也显著低于28～33周之间分娩的孕妇，两者差异均有统计学意义。这说明早发型胎膜早破孕妇选择在孕周超过34周进行终止妊娠可显著降低母体及胎儿不良结局发生率，改善预后。其原因可能是随着胎龄的增加，为胎肺成熟创造了条件，从而减少了呼吸窘迫综合征、新生儿窒息等不良结局的发生风险。因此，若无特殊情况，对于早发型胎膜早破的孕妇，应尽可能保胎至34周后再根据B超监测胎儿情况以选择合适的分娩时机。具体可给予硫酸镁以阻止钙离子内流，进而松弛子宫平滑肌，或使用沙丁胺醇激动β2受体以降低细胞内钙离子浓度而抑制平滑肌收缩等措施延长孕周[9-10]。但对于临床检查发现有宫内感染、脐带脱垂以及胎儿窘迫时，则不论孕周大小均应尽快终止妊娠以降低风险。
此外，本研究结果表明，早发型胎膜早破组孕妇在28～33周分娩比例、剖宫产率均显著高于正常对照组，34周后分娩比例、自然分娩率均显著低于正常对照组，说明孕周越小，孕妇、胎儿和新生儿发生不良结局的风险越高。本研究发现剖宫产孕妇不良结局发生率显著高于自然分娩孕妇，剖宫产孕妇的围产儿不良结局发生率与自然分娩的孕妇比较，差异无统计学意义，说明剖宫产会增加母体产后并发症的发生率，而对围产儿影响较小，同时由于早发型胎膜早破胎儿体重一般较小，在无产科指征及感染现象时应尽可能选择自然分娩以改善母体预后。本研究结果表明，发生胎膜早破到实际分娩时间≥12 h孕妇不良结局发生率显著高于<12 h孕妇，围产儿不良结局发生率也显著高于<12 h孕妇所生，说明发生胎膜早破到实际分娩时间越长，孕妇、胎儿和新生儿发生不良结局的风险就越高，值得临床充分重视。
综上所述，对于早发型胎膜早破孕妇，应尽可能保胎至34周后并结合临床检查结果选择终止妊娠，以改善母婴预后，在无产科指征或感染下应以选择自然分娩为最佳分娩方式。
参考文献
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