随着国家计划生育政策的改革，越来越多高龄患者接受辅助生殖技术助孕治疗，因此，在接受助孕的患者中卵巢储备功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)患者的比率也随之升高。如何改善卵巢功能以获得优质卵泡，提高体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization - embryo transfer，IVF-ET)妊娠率成为研究的热点。目前临床改善卵巢功能的治疗疗效仍待探讨。一些研究指出，补充脱氢表雄酮(Dehidroepiandroszteron，DHEA)有助于改善DOR患者的卵巢功能，促进其排卵，提高妊娠率，减少染色体非整倍性，降低流产率[1]。本研究在探讨补充DHEA能否改善DOR患者的卵巢储备功能及IVF-ET的临床结局。
对象与方法
1.对象：选取2015年1月—2015年9月在中山市博爱医院生殖中心接受体外受精/卵胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)治疗的DOR患者169例，DOR入选标准：(1)有卵巢储备功能降低高危因素，如年龄≥40岁或单卵巢、卵巢手术史、卵巢低反应史(获卵数<5个)；(2)卵巢储备功能指标异常，如双侧窦卵泡数(FAC)<5个或基础卵泡刺激素(FSH)>10 U/L，AMH<1.0 U/L；(3)排除其他内分泌疾病、子宫畸形患者[2]。分为应用DHEA预治疗的DHEA治疗组(n=89)及未使用DHEA治疗的对照组(n=80)。DHEA治疗组平均年龄(35.7±5.7)岁，平均不育年限(5.0±4.1)年，原发不孕30例(33.7%)，继发不孕59例(66.3%)。对照组平均年龄(36.9±5.0)岁，平均不育年限(5.2±4.5)年，原发不孕31例(38.8%)，继发不孕49例(61.2%)。两组年龄、不育年限、BMI和不孕原因比较，差异均无统计学意义。
2.研究设计及超促排卵：DHEA治疗前、后周期行自身对照研究，并与同期未接受DHEA治疗的对照组比较。DHEA治疗组有1次IVF-ET失败经历，再次行IVF-ET治疗前接受DHEA(美国GNC公司，25毫克/片)25 mg，口服，3次/天，疗程为3个月。各组行IVF-ET治疗前均于月经第3日晨起空腹检测外周血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成激素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睾酮(total testosterone，T)，抗苗勒管素(anti-mullerain hormone，AMH)。血清性激素测定使用化学发光免疫测定法(Elecsys2010,德国Luo公司)，血清AMH测定使用酶联免疫法(康润，中国)，并经阴道B超(Aloka Medical，日本)计数双侧卵巢内的窦卵泡数。所有患者以拮抗剂方案促排卵。患者均使用重组促卵泡素(rFSH，果纳芬，瑞士默克雪兰诺)或尿促卵泡素(Urofollitropin，uFSH，丽申宝)或尿促性素(Menotropins，HMG，乐宝得，中国丽珠)进行促排卵，在促排药物使用第5天时开始加用GnRH拮抗剂(西曲瑞克，瑞士默克雪兰诺)0.25 mg/d，直至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)注射日。经阴道B超定期监测卵泡生长情况，并依据卵泡生长情况调整Gn的用量。当双侧卵巢内至少有≥2个直径大于18 mm的卵泡时，给予hCG 10 000 U。在注射hCG后36 h左右取卵。根据男方精液情况，采用IVF或ICSI授精。在取卵后3天进行胚胎移植，移植后给予黄体支持。
3.检测指标：(1)一般情况及卵巢储备功能参数，包括年龄，不孕年限，身体质量指数(BMI)，基础FSH、LH、E2、T、AMH，AFC。(2)周期治疗参数及结局，Gn总剂量及使用天数，hCG日E2水平，获卵数、优胚数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、临床妊娠率及周期取消率。
4.妊娠判断标准：移植后14天，检测血β-hCG>25 U/L诊为生化妊娠。超声见到妊娠囊、卵黄囊为临床妊娠。
5.相关定义：IVF受精率=(受精卵数/获卵数)×100%；ICSI受精率=(受精卵数/MII卵母细胞数)×100%；卵裂率=(受精卵裂胚胎数/受精卵数)×100%；优质胚胎率=(优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数)×100%；周期取消率(取消周期总数/总周期数)×100%；临床妊娠率(妊娠周期数/所有移植周期数)×100%；流产率=(流产的周期数/所有临床妊娠妊娠周期数)×100%；多胎率(妊娠双胎或三胎的周期数/所有临床妊娠妊娠周期数)×100%；活产率=(活胎分娩周期数/移植周期数)×100%。
6.统计学处理：采用SPSS 17.0统计软件包处理。计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两个独立样本的t检验，组内治疗前、后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组卵巢储备功能参数的比较：DHEA治疗组治疗前、后BMI、基础LH、基础E2、基础T比较，DHEA治疗组治疗前、后的BMI、基础LH、基础E2、基础T与对照组比较，差异均无统计学意义；DHEA治疗组治疗前、后AFC、AMH比较，DHEA治疗组治疗后基础FSH、AMH与对照组比较，差异均有统计学意义。见表1。
表1DHEA治疗前、后及对照组卵巢储备功能指标比较
注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05
2.两组周期治疗参数及结局比较：DHEA治疗组治疗前、后和对照组Gn总剂量、Gn使用天数、hCG日E2之间比较，差异均无统计学意义；DHEA治疗组治疗后获卵数较治疗前升高，差异有统计学意义；DHEA治疗组治疗前、后优质胚胎数比较，以及分别与对照组比较，差异均有统计学意义,见表2。
DHEA治疗组治疗前、后和对照组受精率、优质胚胎率、周期取消率之间比较，差异均无统计学意义；DHEA治疗组治疗后卵裂率、临床妊娠率较治疗升高，差异有统计学意义；DHEA治疗组治疗后流产率、多胎妊娠率、活产率与对照组比较，差异均无统计学意义；见表3。
表2DHEA治疗前、后及对照组周期治疗参数比较
注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05
表3DHEA治疗前、后及对照组治疗结局比较[例(%)]
注：与治疗前比较，#P<0.05
讨论
随着当今社会及就业压力的加大，女性生育年龄不断推后，以及国家二胎政策的放开，越来越多高龄DOR妇女寻求辅助生殖技术。DOR患者在进行IVF-ET助孕时，其临床妊娠率不高也是目前一大难题。如何改善这部分患者的助孕结局成为研究的热点。有研究提出，DHEA能改善DOR患者的IVF结局[3]。
众所周知DHEA是合成雄激素并进一步转化为雌激素的前体物质，DHEA及其硫酸盐广泛分布于组织器官及循环系统中。研究提示，雄激素可诱导颗粒细胞FSH受体生成，促进DOR患者卵泡对FSH的敏感性促使卵泡募集,增加募集卵泡数目[4]，此外，Hassa等[5]还提出DHEA通过降低卵泡闭锁率，增加卵泡池的数量。本研究提示，DHEA治疗后组基础FSH较对照组下降，治疗后AFC、获卵数较DHEA治疗前增加，考虑与此相关。
国外学者研究提示，在窦前和早期窦状卵泡阶段，DHEA能增加卵泡颗粒细胞的增殖标志物(KI-67)和卵泡AMH表达的表达[6]。本研究也提示，DHEA治疗后组AMH较治疗前组及对照组上升。
尽管较多研究提示DHEA能改善DOR患者的获卵数及临床结局[7]，但也有研究提示DHEA并不能改善DOR的IVF-ET结局[8-9]。本研究提示，治疗后比治疗前AFC、获卵数增加，但与对照组比较，差异无统计学意义。但值得注意的是优质胚胎数DHEA治疗后最高，差异有统计学意义。有研究[10]根据DHEA降低了胚胎非整倍体概率，降低流产率的表现，认为受损的卵泡不大可能被恢复，DHEA的作用更可能是通过复活卵泡周围老化的环境，从而为卵泡提供更好的发育、成熟场所而发挥作用。
在本研究中，虽然DHEA治疗后与对照组在优质胚胎率、周期取消率差异无统计学意义，但有优质胚胎率上升的趋势，周期取消率有下降趋势，而临床妊娠率差异有统计学意义，这需要增加样本量进一步研究。
综上所述，认为DHEA可以改善重复周期的DOR患者卵巢储备功能，提高卵巢反应性，提高优质胚胎的数量，改善妊娠结局。因此，DHEA预处理可成为重复周期的DOR患者干预治疗中更好的选择。但是由于本研究的例数较少，目前尚无法根据服用DHEA的剂量、时间等分组讨论DHEA的效果。因此，适于国人应用的DHEA剂量和时间等尚有待于大样本进一步研究。
参考文献
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2 Ferraretti AP,La Marca A,Fauser BC,et al.ESHRE consensus on the definition of ’poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization:the Bologna criteria.Hum Reprod,2011,26:1616-1624.
3 Li J,Yuan H,Chen Y,et al.A meta-analysis of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian reserve undergoing in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection.Int J Gynaecol Obstet,2015,131:240-245.
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7 李建娟,任春娥,张安清,等.补充DHEA对卵巢储备功能降低患者IVF-ET的影响.辽宁医学院学报,2014,35:51-53.
8 Kara M,Aydin T,Aran T,et al.Does dehydroepiandrosterone supplementation really affect IVF-ICSI outcome in women with poor ovarian reserve? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,173:63-65.
9 Yeung TW,Chai J,Li RH,et al.A randomized,controlled,pilot trial on the effect of dehydroepiandrosterone on ovarian response markers,ovarian response,and in vitro fertilization outcomes in poor responders.Fertil Steril,2014,102:108-115.
10 Norbert G,Andrea W,David H.Dehydroepiandrosterone (DHEA) reduces embryo aneuploidy:direct evidence from preimplantation genetic screening (PGS).Reprod Biol Endocrinol,2010,8:140.