随着生育年龄增加，环境与生活方式改变，以及泌尿生殖道感染、药物滥用等影响，男性不育的发病率呈上升趋势，部分地区男性精液质量呈下降趋势，精液参数变化问题受到普遍关注[1-2]。本文对在本院不孕不育门诊就诊的不育男性的精液检查情况进行统计分析，旨在探讨兰州地区不育男性精液质量状况。
对象与方法
1.对象：回顾性分析2013年9月至2016年4月在本院生殖中心门诊男性患者4 537例，年龄18～60岁，平均年龄(31.0±5.5)岁。纳入标准包括患者以不育为主诉，结婚1年以上不孕，性生活正常，未采取任何避孕措施，排除了女方因素。精液常规分析参照WHO标准[3]分为正常精液组(各项指标均正常者)与异常精液组(有一项或多项指标异常者)；精液参数与年龄分组比较按照年龄递增顺序分为五组，即A组(年龄≤25岁)、B组(26～30岁)、C组(31～35岁)、D组(36～40岁)和E组(年龄≥41岁)。
2.测量方法：手淫法留取精液后立即送检，样本置于恒温恒湿箱内37℃液化后检测。精液液化后混匀，在精子计数板上滴加10 μl精液，盖上专用盖片轻压静置于光学显微镜下，采用计算机辅助精子分析(CASA，北京伟力WLJY-9000型彩色精子质量检测系统)技术，对每份标本均随机采样至少200个精子，在3 min内完成参数分析。无精子样本均离心后镜检处理，确保沉淀中无精子。
3.质量控制：本实验操作人员按卫计委要求，均在具有辅助生殖技术资质的培训基地经考试合格上岗，实验数据来自生殖中心检验室，按照WHO标准[3]对精液量、pH值、精子活力、精子浓度、精子形态正常率等参数进行检测。
4.统计学处理：运用SPSS19.0统计软件，计量资料采用单因素方差分析，率的比较采取F检验和Pearson相关性分析。
结果
1.精液常规分析：4 537例精液中，正常精液组为520例(11.5%)，异常精液组为4 017例(88.5%)。两组精液常规分析中各指标比较，年龄、禁欲天数、精子活力、精子浓度、精子形态正常率等指标差异均有统计学意义，两组间精液量与精液pH值差异无统计学意义。见表1。
表14 537例精液样本基本情况
注：与正常精液比较，*P<0.05
2.异常精液分类统计：4 537例精液比较发现，异常精液主要表现为精子活力低(71.2%)，其他异常依次有精子形态正常率低(56.3%)、精子浓度低(33.1%)、精液量少(28.9%)、精液液化异常(15.2%)、精液pH值异常(9.3%)、无精子症408例(9.0%)。见表2。
表24 537例精液质量分析比较
3.不同年龄间精液参数比较及年龄与精子活力、精子浓度的相关性：不同年龄间精液参数比较，除去408例无精子症患者，4 129例不育男性患者按年龄递增顺序分组，单因素方差分析显示，各组间年龄、禁欲天数、精液量、精子活力、精子总活力、精子浓度差异均有统计学意义，而pH值、液化时间则差异无统计学意义。其中两两比较发现，E组禁欲时间显著高于其他四组，差异有统计学意义；A组精液量与其他四组比较差异有统计学意义。其中D组、E组精子活力、精子总活力与A组、B组、C组比较差异有统计学意义；A组精子浓度与C组、D组比较差异有统计学意义；但精子浓度各年龄组间比较有递增趋势，差异有统计学意义；而E组精子浓度与B组、C组、D组比较，差异无统计学意义。见表3。
表3各年龄组间精液参数比较
注：A组精液量与其他四组比较，D、E组精子活力、精子总活力与A、B、C组比较，*P<0.05；E组禁欲时间与其他四组比较，A组精子浓度与C、D组比较，#P<0.01；组间比较，##P<0.001。
4 537例精液依据年龄分组行年龄、禁欲天数与精液量、精子活力、精子浓度的相关性分析，结果表明患者年龄与精子活力(r=-0.099，P<0.01)存在负相关；年龄与精子浓度(r=0.077，P<0.01)存在正相关；年龄与精液量无显著性相关(P>0.05)，年龄与禁欲天数(r=0.065，P<0.01)正相关性，禁欲天数与精液量(r=0.197，P<0.01)有正相关，禁欲天数与精子活力(r=-0.140，P<0.01)有负相关，禁欲天数与浓度(r=0.161，P<0.01)存在正相关。
讨论
据WHO报道，全球大约15%的育龄夫妇受到不孕症困扰。在不孕症发病原因中，合并各种男性生育能力异常因素约占50%左右[4]。精液质量分析是评价男性生育力最直观方便的检验方法之一[5]。研究表明，近几十年全球范围内男性生育能力明显呈下降趋势[6-7]。针对我国男性精液质量状况，国内学者也有相关研究[8-9]。尽管对精液质量总体变化尚无明确结论，但部分地区精液质量下降已被多数学者所接受[10]。
本文将4 537例男性不育患者的精液纳入分析，其中有一项异常或多项异常者4 017例(88.5%)，比全国多中心调查报道的平均水平(57.7%，2003年)要高[11]。异常精液主要表现为精子活力低(71.2%)，其他异常依次有精子形态正常率低(56.3%)、精子浓度低(33.1%)、精液量少(28.9%)、精液液化异常(15.2%)、精液pH值异常(9.3%)、无精子症408例(9.0%)，与李艳[12]、张红斌[13]等报道的广东地区和川南地区结果相似。本研究表明精子活力下降已成为本地区男性不育的主要因素。尤其是附睾、输精管、阴囊和前列腺等生殖道和生殖腺体的急慢性炎症时，酸碱度、供养、代谢等均不利于精子的存活，都可降低精子的运动能力。但文任乾等[14]报道广东人的精子活力并没有下降。这可能与不同地区的气候环境、饮食习惯、生活方式等差别有关。比较不同地区精液检查结果有助于掌握不同人群精液质量分布差异，为进一步了解国人体质提供参考依据。本研究精液异常结果中无精症408例(9.0%)高于左阳花等[15]报道淮安地区的结果。导致无精症的因素较为复杂，以先天性睾丸异常、睾丸病变、放射性损伤、染色体异常等因素较为普遍，可通过检查精液、睾丸、血清以及染色体等指标确定病因。通常精液检查3次以上离心镜检无精子者可确诊是无精子症。因此精液检查可帮助患者及早发现并确定病因，成为治疗不育症的关键。
在不同年龄组间精液参数比较中，D组、E组精子活力、精子总活力与A组、B组、C组比较差异显著，同时发现本地区不育症患者年龄与精子活力呈负相关性，与徐廷云等[16]报道的苏州地区结果相近，提示精子活力会随年龄增长呈下降趋势，尤其是40岁以上男性下降更为显著。精子活力下降多是由于内分泌因素导致的。刘太华等[17]研究发现随着年龄的增加，血清总睾酮呈现微弱升高趋势，而游离睾酮水平在40岁以后出现明显下降。睾酮是男性内分泌雄激素之一，在血液中含量偏低也可能导致精子发育异常，从而影响精子活动力。对40岁以上不育男性检查精液同时建议检查血清睾酮，以提供更多治疗不育症判断依据。
近年来，关于男性年龄与精子浓度的研究结果不尽相同。与年龄相关的精液质量研究中，有实验观察表明未发现精子浓度有任何变化[18]，Rolf等[19]研究表明精子浓度与患者年龄存在负相关性。但Brahem等[20]研究不育男性年龄与精液参数发现，精子浓度与不育男性年龄呈正相关性。本文结果与Brahem等研究一致，但Brahem等对正常男性不同年龄分组中未观察到精液浓度变化。本研究中各年龄组精子浓度随年龄增长而增加，而Plastira等[21]研究发现少弱精症患者精子浓度与患者年龄也存在正相关性，并且精子浓度增加会导致DNA碎片率的增加，这可能也是导致不育产生的原因之一。但是年龄对不育男性精子浓度影响仍存在争议，有待今后进一步的研究。同时本研究发现A组精子浓度明显低于各年龄组，E组精子浓度与B组、C组、D组相比差异无统计学意义；E组禁欲时间显著高于其他四组。表明年龄≤25岁尚未处于最佳生育年龄且睾丸产精能力有限，而E组是40岁以上患者，排精困难与禁欲时间延长可能是影响精子浓度的重要因素之一。本文相关性分析表明禁欲天数与精液量、精子浓度存在正相关性，而与精子活力存在负相关性，这与Jonge等[22]研究相一致。禁欲天数延长会导致精子衰老和死亡，从而使异常精子增多而致活力下降。同时本研究中发现精液量与年龄变化相关性无显著性差异，与Schwartz等[18]研究结果相似，而精浆约占90%的精液量，是由附性腺的分泌液组成的，有研究表明精浆产生能力在60岁以前没有显著性变化[23]，精液量变化受年龄影响变化较小。
综上所述，兰州地区不育男性精液质量异常主要表现为精子活力下降，随着年龄增长夫妻性生活频度可能减少，不同年龄段患者禁欲时间可能有差别。因此，在精液检查时应考虑禁欲时间对精液质量的影响。此外，应将精液检查与血清睾酮检查、精子功能实验等方法相结合,准确评估男性生育力。对不育患者提供个性化诊疗方案与优生优育保健服务，提高生殖健康水平。
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