体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是一项应用越来越广泛的辅助生殖技术。自1978年IVF-ET诞生世界首例试管婴儿以来，全世界开始广泛应用和发展该技术[1]。然而，该技术给许多不孕不育夫妇带来希望的同时，患者们也承受着不同程度的应激和压力。在IVF-ET治疗过程中，不孕不育夫妇可产生较强的负面情绪，这将不同程度地影响患者的心理，甚至导致焦虑、抑郁、自责、失落、急躁、恐惧、失眠、记忆力减退等各种心理不适[1]，继而躯体化，甚至会在很大程度上影响IVF-ET治疗的结局。
资料与方法
1.一般资料：观察对象为本院妇产科生殖中心2014年6月至2015年6月行IVF-ET治疗的110例患者。均因盆腔输卵管性因素而就诊，首次取卵周期，符合IVF-ET治疗适应证。患者年龄22～42岁，随机分为两组，每组各55例。观察组平均年龄(29.1±4.3)岁、对照组平均年龄(30.4±4.2)岁。两组患者的一般状况、文化程度等比较差异均无统计学意义(见表1)。排除合并内科心血管、糖尿病等疾病，无认知、沟通障碍。实施前通过SCL-90量表测试[2]，组间差异均无统计学意义，具有可比性。
表1两组患者的一般状况
2.方法：两组采用长方案、拮抗剂方案和短效长方案超促排卵三种实施方案，不同方案患者构成比，组间差异无统计学意义(见表1)。对照组55例分别于术前、术中、术后实施常规护理。要求患者配合医生治疗，进行集体健康宣教、就诊流程解读、用药指导、以及各阶段注意事项。观察组在上述常规护理基础上联合系统性心理疏导，包括术前成功想象、术中放松训练和术后自由联想，以及ABC合理情绪干预。
(1)术前护理。从建立病例到决定取卵日的术前阶段，对照组行集体健康宣教，介绍IVF-ET治疗原理，注重解释IVF-ET治疗对患者后代的健康(包括智商等)是否有影响；列举介绍成功案例，给患者带来安慰和希望。介绍就诊流程，了解“一人一诊室”的意义，尊重患者的隐私，提高患者的安全感。对患者在降调节和促排卵环节的用药方法和用药时间方面进行指导并且申明药物的安全性，解除患者对并发症(卵巢癌、卵巢早衰、肥胖等)不必要的顾虑。
观察组在接受上述健康宣教的基础上进行个别心理疏导。重点指导情绪调节方法，教授想象成功技术，使患者在头脑中创造生动的图景以及怀孕之后幸福图像，并使之理想化、清晰化。
(2)术中护理。从取卵手术日到移植结束阶段，患者通常更紧张、焦虑。对于对照组，告知其正确的手术体位、手术时间以及手术的安全性，在取卵术后根据患者的情况，常规交代患者用药及其注意事项，在移植手术后指导患者采取舒适体位适当休息、避免过度劳累、放松心情、正常起居生活。
对于观察组，除执行上述护理措施之外还进行团体疏导，增加肌肉放松和心理暗示的练习，即当其遭受紧张、焦虑、恐惧等负面情绪侵袭时，指导其进行深呼吸，放松全身肌肉，同时做到积极的心理暗示，有效减轻心理负担[3]，更好地配合医生手术。
(3)术后护理。由于一些移植手术后的患者思想观念落后，把不孕不育原因全部归结为自己的问题，常常越接近查血β-hCG值时，越紧张。护理人员对对照组进行常规用药、并发症观察和预防方面的指导，并且交代随访时间。
观察组重点实施心理干预，包括①倾听。宣泄疏导患者情绪而缓解压力，鼓励倾诉内心的痛苦。②指导。指导患者使用自由联想和ABC合理情绪干预。自由联想为优美景象、健康快乐、自由自在的联想；合理情绪干预是指引起情绪困扰诱因不是事件，而是对事件的态度、看法等，因此改变情绪困扰必须致力于改变认知、进而改变情绪的理论[4]，通过对认知(B)影响情绪行为反应(C)，从而改变事件(A)的过程进行良性干预。③沟通。充分发挥家属作用，鼓励夫妻双方、家庭成员之间的互相沟通，以积极、乐观的态度面对。④调节情绪。使用合理情绪想象技术、纠正歪曲认知，指导患者辨析不合理信念，包括使用RET自助表(RET Self-Help Form)和合理自我分析报告(Rational Self-Analysis,RSA)[5]。
3.问卷调查及观察指标：采用随机抽样法，在知情、自愿原则的基础上实施问卷调查。2014年6月—2015年5月共发放样本185份，其中对照组发放问卷110份，剔除中断治疗15份、回答不真实20份、中途放弃20份后，共55份合格调查问卷用于分析。观察组发放样本问卷75份。剔除中断治疗8份、中途放弃12份后，共55份合格调查问卷用于分析。为避免经前期综合征(PMS)，影响患者情绪及研究结果，所有患者均安排在进入IVF治疗周期前、常规预处理开始服药时填写量表。问卷当场收回，回收率100%。
护理满意度按1～5分评分：1分为极不满意，2分为不满意，3分为一般满意，4分为较为满意，5分为非常满意。同法统计患者的依从性、健康教育知识掌握度。统计临床妊娠率，临床妊娠率以移植后28 d查阴道B超看到孕囊为准(包括宫外孕、胚胎停育)。通过SCL-90自评量表[2]，进行心理和行为问题评估，包括躯体化、强迫、人际关系、焦虑、抑郁、恐惧、精神病性、敌对、强迫等，共90个项目，采用10个因子分别反映10个方面的心理症状。采用5级评分观察受测者精神症状的严重程度和变化。得分越高表明心理健康程度越差。
4.统计学处理：应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，采用秩和检验(Mann-Whitney U),平均秩和与统计量Z检验，以及x、t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.总体干预情况和妊娠结局：相比对照组，观察组的护理满意度、患者的依从性、健康教育知识掌握度均有明显提高，两组差异有统计学意义，见表2、表3。观察组妊娠率(54.5%，30/55)高于对照组(41.8%, 23/55)，但两组差异无统计学意义。
表2两组患者护理满意度比较
表3两组患者依从性、健康教育评分比较
2.睡眠、抑郁、焦虑等情绪改善情况：由表4可以看出，心理疏导前，观察组与对照组的SCL-90 自评量表评分基本相当，差异无统计学意义；疏导后，观察组量表评分明显低于对照组，差异具有统计学意义。考虑两组的实施前后SCL-90减分值差异，经独立样本Mann-Whitney U检验两组的减分值差异有统计学意义(见图1)。考虑到交互效应，估算了实施前后SCL-90评分在两组中的边际值(见图2)。结果同样显示，相比于对照组，观察组的SCL-90评分在实施前后有显著降低。
表4两组SCL-90 自评量表组内及组间统计情况
图1 实施前后SCL-90 自评量表减分值Mann-Whitney U检验
图2 实施前后SCL-90 自评量表估算边际均值情况
讨论
不孕不育是一种常见的疾病，也是生活中重要的负性事件。患者对不孕的心理反应通常受到文化程度、家庭关系、经济状况等方面的影响。近年来，我国越来越多的不孕症患者接受IVF-ET治疗，其中95%以上患者在治疗过程中感受到不同程度的心理压力，以及焦虑、抑郁之类的负面情绪，并且这些负面情绪在治疗的进程中加重[6]。因此，积极地进行心理疏导，对患者治疗过程的配合、缓解心理压力具有重要作用。
目前，对患者实施的常规护理存在一些不足之处：(1)在集体宣教时，患者被动地接受健康教育知识，由于其自身的接受能力有限，往往无法真正理解医生给药的目的，解决不了存在的困扰；(2)环境陌生，护理的程序性交代缺乏人文关怀，让患者感到不安，理解也常常不到位；(3)少数患者由于紧张焦虑的心理，用药指导方面，虽然经嘱咐多遍，但回去后还是用错药、打错针，记错复诊时间。这不但浪费患者时间、精力和金钱，而且影响IVF-ET治疗的结局，给患者带来精神负担。
本文结果显示，由于护理人员在治疗各个阶段对观察组患者，实行了个性化、一对一的健康宣教，实现了用药的零差错并使用各种肌肉放松和自我暗示等特殊干预技巧，使患者在治疗过程中充分放松心情、增强自信、减轻负面情绪同时，充分调动其主观能动性，使其更加积极主动地配合治疗，保障IVF治疗过程的安全性，并得到满意的治疗结局。观察
组在护理满意度、依从性、健康教育知识掌握度和临床妊娠率明显优于对照组；观察组的SCL-90自评量表评分明显降低，提示抑郁、焦虑等情绪及睡眠质量得到了显著改善。对照组评分升高则提示治疗进程中对照组患者紧张、焦虑、睡眠质量差等的负面情绪有所加重。疏导后观察组量表评分明显低于对照组，两组实施前后量表评分减分值的比较显示心理疏导后的观察组评分比对照组降低更明显，提示心理疏导的增加对于缓解患者的不良情绪有显著效果。观察组患者中有1例因长期不明原因不孕，认为病因在己、情绪低下。在本中心使用ABC合理情绪疗法、放松、沟通等心理疏导下，认识到不孕是由生理心理、夫妻双方多方面因素影响和干扰的结果，并改变了“不孕可耻”的错误观念，在治疗过程中以积极乐观的情绪配合治疗，取得了临床妊娠的满意结果。观察指标的改善和临床实际案例均表明，在治疗过程中同时实施心理疏导对不孕不育患者是十分重要的。
本组资料还显示，观察组临床妊娠率虽然高于对照组，但两组差异无统计学意义。这可能与IVF-ET的临床妊娠率受诸多因素影响，包括用药方案不同、治疗条件差异(如医师和胚胎实验室人员不同带来的影响等)、个体差异等因素有关；还可能与本研究的样本量例数偏少有关。
综上所述，系统性综合心理疏导对IVF-ET治疗患者进行必要的干预，可有效减轻患者的负面情绪，提高治疗的安全性、患者依从性、健康教育知识掌握度和临床妊娠率，是一种有效的临床辅助治疗。
参考文献
1 余芳,姜涛,赵晶晶.雌激素联合心理疏导治疗卵巢早衰的效果.中国医药导报,2015,12:26.
2 郭念峰.国家职业资格培训教程·心理咨询师(三级).北京:民族出版社,2012,7:237-240.
3 孙燕,韩秋风.心理疏导及精神护理在抑郁症患者中的应用观察.世界最新的医学信息文摘,2015,15:57.
4 郭念峰.国家职业资格培训教程·心理咨询师(基础知识).北京:民族出版社,2012,7:132-136.
5 郭念峰.国家职业资格培训教程·心理咨询师(三级).北京:民族出版社,2012,7:140-151.
6 史潇,徐辉,刘倩倩,等.IVF/ICSI前女性患者心理及生理状态对妊娠结局影响的结构方程模型.国际生殖健康/计划生育杂志,2015,34:5.