肥胖孕妇不良妊娠结局及孕期保健

随着社会的进步和经济的发展，人类饮食结构也发生了重大变化。营养过剩、不均衡饮食导致肥胖人群越来越多。在加拿大，从1985年到2011年肥胖人口比例由6.1%增加至18.3%[1]。而在美国将近1/3的育龄女性肥胖[2]。流行病学调查发现，2010年我国成年女性的超重、肥胖率分别达29.4%、12.0%，并且呈逐年上升的趋势，平均每年增长速度为4.3%～9.0%[3]。在产科领域，孕妇的肥胖问题也越来越受到重视，了解肥胖的诊断及其对母儿健康的不良影响，早期干预，进行个体化孕期保健指导至关重要。

一、肥胖的诊断标准

关于肥胖的定义，根据国际上推行的Body Mass Index(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)标准，世界卫生组织将人群分为4类：体重过低(BMI<18.5 kg/m2)，体重正常(18.5 kg/m2≤BMI <25.0 kg/m2)，超重(25.0 kg/m2≤BMI <30.0 kg/m2)，I度肥胖(30.0 kg/m2≤BMI <35.0 kg/m2)，II度肥胖(35.0 kg/m2≤BMI <40.0 kg/m2)，III度肥胖(BMI≥40.0 kg/m2)[4]。考虑到种族和地域的差异，2004年我国提出了中国人的BMI诊断标准：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2为正常体重，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[5]。

二、肥胖的孕期并发症

1.肥胖与孕期代谢性疾病：肥胖患者脂肪堆积，脂质、内分泌功能代谢紊乱，血液粘度高及胰岛素抵抗，再加上妊娠本身雌激素、孕激素、胎盘生乳素等分泌增加，两者共同作用使胰岛素敏感性下降，糖耐量降低，增加了妊娠期糖尿病与妊娠期高血压的发病风险。目前，肥胖是妊娠期糖尿病的独立危险因素已得到证实。一项中国的大样本前瞻性研究显示，超重和肥胖与一系列不良妊娠结局有关，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病发生的相对危险度分别为2.30(95%CI：1.50～3.60)、3.50(95%CI：2.30～5.20)[6]。同样，国外研究发现，在子痫前期、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、高血糖紊乱以及糖化血红蛋白≥6.5%的发病率方面，肥胖与正常体重孕妇的比值比分别为5.3、7.0、6.5、5.5、3.7[7-8]。相反，孕前低体重孕妇发生子痫前期、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的风险则显著降低，为正常体重的67%、71%、82%[9]。

2.肥胖与早产：孕妇孕前和孕期的营养状况与胎儿、新生儿的健康有很大关系，而BMI是衡量孕妇营养状况的重要指标，早产是威胁新生儿健康的重大因素，那么肥胖与早产之间是否有内在的联系呢？目前，关于肥胖与早产的关系尚无一致结论。有研究认为孕前肥胖能够降低早产的发生，是延长孕周的一个保护性因素[10]。可是肥胖孕妇发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压风险增加，此时胎儿宫内环境受到影响，胎盘血供不足，影响胎儿营养与代谢，导致早产的发生。因此，更多学者倾向于认为肥胖是早产的一个危险因素。有研究发现肥胖能够增加孕期和围产期的细菌感染率，引起流产、早产的发生，与正常体重孕妇相比，发生流产、早产的比值比为3.45(95%CI:1.63～7.31)、2.42(95%CI:1.51～3.87)[11]。而且孕妇的BMI每增加5.0 kg/m2，发生死胎、死产风险增加21%、24%，围产儿死亡、新生儿死亡、婴儿死亡风险则增加16%、15%、18%[12]。

3.肥胖与剖宫产和产后出血：肥胖患者盆腔脂肪堆积，腹壁肌、肛提肌收缩力量减弱，分娩时产力差，并且由于脂肪堆积，导致软产道相对狭窄，容易出现相对头盆不称、胎儿宫内窘迫，阴道助产及剖宫产率增加。由于产程长，分娩巨大儿几率增加，子宫肌收缩力量差，容易发生产后出血。无论初产妇、经产妇，BMI每增加1.0 kg/m2，剖宫产率则增加5%[13]。有研究表明初产妇的宫颈扩张速度随着孕前体重指数的增加而降低[14]。宫颈质韧，胎头娩出时容易发生宫颈裂伤，更增加了产后出血的发生率。Somprasit等[15]研究发现与正常体重孕妇相比，孕前BMI≥23.0 kg/m2的孕妇，分娩时容易合并第二产程延长，相对危险度为1.41(95%CI：1.04～1.90)，剖宫产、手术产及产后出血风险也相应增高，分别为1.28(95%CI：1.11～1.48)、1.17(95%CI：1.05～1.27)、1.86(95%CI：1.01～3.43)。

4.肥胖孕妇的远期并发症：孕期被视作远期心脑血管疾病的“试金石”。肥胖孕妇本身容易合并子痫前期、妊娠期糖尿病等代谢性疾病，这些疾病与肥胖共同构成了远期心血管疾病的危险因素。前次患子痫前期的孕妇下次妊娠时发生子痫前期的相对危险度为6.60(95%CI:5.50～7.90)[16]。尤其是患早发型子痫前期的妇女10年后发生心脑血管疾病的风险明显升高。Meta分析显示，妊娠期糖尿病患者产后患2型糖尿病的相对危险度为7.43(95%CI:4.79～11.51)[17]。因此，早在2011年美国心脏病协会就明确将子痫前期和妊娠期糖尿病列为女性远期心血管疾病的危险因素[18]。

三、肥胖孕妇的孕产期保健

面对肥胖孕妇如此多的并发症，该如何应对？归根结底预防重于治疗，因此进行规范合理的产前检查，加强围产期保健、孕前及孕期体重管理显得尤为重要。

1.孕前保健：首先应进行宣教，提高全民孕前保健意识。告知肥胖能增加不良母儿结局的发病风险，建议其孕前减肥，计划怀孕，最好将BMI控制在合理范围(参照我国标准为18.5～24.0 kg/m2之间[19])后再妊娠。

2.孕期保健：孕期能量摄入并非越多越好，无论孕前是否肥胖，孕期都要注意体重控制。肥胖孕妇体重基数大，则孕期体重管理问题更严峻，也更重要。限制孕期体重增长，能够减少母亲分娩期并发症，改善不良妊娠结局，这并不增加胎儿的危险，并且将新生儿体重控制在3～3.5 kg，母体的不良妊娠结局发生率最低[20-21]。目前，我国尚无孕期周平均增重参考值，多采用美国IOM指南[22]，即妊娠前BMI<18.5 kg/m2的孕妇，推荐孕期增重12.5～18.0 kg；孕前BMI在18.5～24.9 kg/m2的孕妇推荐孕期增重11.5～16.0 kg；孕前BMI为25.0～29.9 kg/m2，孕期推荐增重7.0～11.5 kg；孕前BMI≥30.0 kg/m2，推荐孕期增重5.0～9.0 kg。肥胖妇女孕期体重的控制主要采用饮食及运动相结合的方法。

(1)饮食管理办法。孕期能量的摄入不但要满足孕妇本身需要，同时还要供给胎儿生长发育所必须。但是，如果按照传统的观念，过多、过度、不均衡饮食，再加上肥胖孕妇本身能量储备较多，能量利用率高，势必孕期体重增长过剩，母儿并发症增加。通过节食和生活方式干预能够使孕期体重增加减少2.21 kg，使妊娠期糖尿病的发病风险降低20%，并可显著降低轻度子痫前期的发病风险[23-24]。孕早期应进行营养知识宣教，倡导均衡、合理的饮食方式。根据孕妇的标准体重[身高(cm)-105]推荐其每日能量摄入，每日所需能量(Kcal)=标准体重(kg)×单位体重能量需要(25 Kcal/kg)，孕中、晚期分别在以上能量基础上增加300 Kcal、450 Kcal。其中碳水化合物占50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占25%～30%。每日都要保证适量蔬菜和水果的摄入。饮食荤素兼备、粗细搭配、少食多餐、营养全面。减少碳水化合物的摄入，适量增加脂质、矿物质及维生素的摄入，少食动物脂肪，多食单链不饱和脂肪酸，以降低血脂并改善胰岛素抵抗。孕中期是胎儿器官的生长发育时期，研究[25-26]显示孕中期体重增长最快，若12～14周体重增加超过0.91 kg，则孕期增重超标率高达96%。孕中期更应注意体重控制，维持均衡、合理饮食。同时开始补充维生素D，有助于降低母婴并发症[27]。孕晚期饮食管理并无特殊，重在坚持，这样能够使母亲、孩子、乃至整个家庭的健康水平提高，疾病发生风险降低。

(2)运动管理办法。运动除了能够防治高血压、糖尿病等代谢性疾病，在孕期体重控制方面也具有举足轻重的地位。每日运动方式及运动量因人而异，孕期可以进行走路、瑜伽等有氧运动，以出汗、不感到疲倦为标准。

3.孕期监测：肥胖孕妇孕期应按照高危妊娠管理，加强监测。殷秀娥等[28]推荐对肥胖妇女尽早进行糖耐量实验，阳性者严格控制血糖，阴性者于中孕(24～28周)、晚孕(32～34周)进行重复筛查，这样能够尽早的进行饮食及运动的介入，使妊娠期糖尿病发生率及胰岛素使用率均降低。2011年美国糖尿病诊治指南明确指出[29]，对有高危因素的孕妇在首次产检时就应该明确有无糖尿病。同时孕期也要加强血压、尿蛋白监测，早发现、早治疗。

四、肥胖孕妇的分娩方式

肥胖并不是剖宫产的指征，而且肥胖孕妇剖宫产术中、术后并发症明显增加，麻醉时间、手术时间、娩出胎头时间、术后病率、切口脂肪液化、术后住院时间均较正常体重孕妇长[30]。因此，通过孕前、孕期体重控制，减少妊娠期并发症和巨大儿的发生风险，倡导阴道分娩，严密观测产程进展，及时发现难产、胎儿宫内窘迫，必要时及时改变分娩方式，行会阴侧切及产钳助产。另外，加强对孕妇的心理疏导，消除其紧张焦虑情绪，大多数肥胖孕妇都能经阴道分娩。无论选择何种分娩方式，都应提前做好准备，预防产后出血。

总之，全世界育龄期女性肥胖及由此引发的基础疾病和孕期并发症越来越普遍，加强孕前及孕期的体重管理和监测，时时进行风险评估，尽早进行预防和干预，从而保障母儿安全，提高母儿生存质量。

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