中国是慢性病发病最严重的发展中国家之一，高血压是心血管疾病重要危险因素，被视为一个世界范围的重大公共卫生问题[1]。据2014年国家调查，28%中国妇女患有高血压，南方妇女患病率为28.5%，北方妇女患病率为31%[2]。有调查发现，饮食在高血压的发展中有重要的影响，DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)饮食模式提示新鲜蔬菜有助于降低血压[3]。有研究表明，中国山西省的食管癌发病率较高[4]，含硝酸盐和亚硝酸盐食品可增加中国人群食管癌发生风险[5-6]，然而，很少有研究讨论腌制食品对高血压的影响，而腌制食品是国民最直接食入的物质，直接研究腌制食品对高血压的影响有助于为中国人群平衡膳食提供直接证据。在中国农村地区，居民通常会随餐摄入自制腌制蔬菜，腌制蔬菜在制作过程中产生高浓度硝酸盐和亚硝酸盐。本研究在中国北方农村地区探索自制腌制蔬菜和妇女高血压的关系。
对象与方法
一、对象
本研究在山西省平定县医院实施，采用横断面相关性研究设计，探求环境和生活方式的危险因素与农村妇女健康的关系。本次研究的农村地区是一个广义概念，相对于城市而言，农村地区包括县、县级城镇及以下的区域，即居住在城镇和纯粹农村的户口人群。该项目已通过北京大学伦理审查委员会批准，所有参与者已签署书面同意。
入选标准：(1)本地居民；(2)年龄≥30岁；(3)在过去10年没有长期迁居他地；(4)同意参加这个调查。2012年8月—2013年5月共纳入405名农村妇女[7]。
二、方法
1.调查内容：由经统一培训的调查员对研究对象进行面对面问卷调查，调查内容包括妇女的人口学特征、每周饮食及其他相关的健康信息。每周饮食调查包括腌制蔬菜、肉类、蛋奶、新鲜蔬菜、新鲜水果和豆类。
由经统一培训的乡村医师进行体格检查，包括身高、体重和血压。血压测量过程：受试者测量前在较安静的环境下平静10 min，用标准水银血压计及合适型号袖带测量3次右臂坐位血压，每次间隔至少5 min，取其平均值作为血压值。高血压的定义：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，或自报患病，或有抗高血压药物的服用史[8]。
2.统计学处理：采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均值±标准差表示，通过独立样本t检验进行组间比较；计数资料以频数及构成比表示，通过Pearson卡方检验进行组间比较。重点暴露是腌制咸菜，因变量为是否患高血压(1=患有高血压，0=血压正常)，自变量为饮食食用频率(1=饮食食用频率<1次/周，2=饮食食用频率1～3次/周，3=饮食食用频率>4次/周)。分析中控制基本人口学和产科学混杂因素，分别行单因素和多因素Logistic回归模型分析关联强度。在多因素分析中，将既往研究提示的需要控制的年龄、体质指数、受教育程度、职业、饮酒情况、喝饮料情况、体育锻炼情况、绝经情况、被动吸烟情况混杂因素带入多变量Logistic回归模型中，估计调整后的OR值及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。排除饮食信息缺失的案例。
结 果
一、对象的一般情况
共收集405名研究对象，其中2人因血压数据缺失而被剔除，最终有403名纳入分析。403名对象均为汉族，高血压(组)170例(42.2%)，非高血压(组)233例。高血压组较非高血压组年龄较大，教育程度较低，农民居多，体质指数较大，体育锻炼较少，绝经者和被动吸烟者比例较大，差异有统计学意义，见表1。
表1两组一般情况比较
注：两组比较，*P<0.05
二、高血压与饮食的单因素分析
妇女每周摄入新鲜蔬菜次数越多，高血压患病风险越低，二者负相关；对妇女年龄和体质指数分两段进一步分层分析发现：<53岁和体质指数<24.48 kg/m2的妇女，相对于<1次/周的食用频率，1～3次/周的食用频率患高血压的风险为0.39(95%CI：0.15～1.03)和1.76(95%CI：0.75～4.15)，>4次/周的食用频率患高血压的风险为0.22(95%CI：0.09～0.55)和0.19(95%CI：0.08～0.45)；≥53岁妇女和体质指数≥24.48 kg/m2的妇女：相对于<1次/周的食用频率，1～3次/周的食用频率患高血压的风险为0.91(95%CI：0.37～2.27)和0.33(95%CI：0.13～0.84)，>4次/周的食用频率OR值为0.16(95%CI：0.06～0.41)和0.14(95%CI:0.05～0.35)。
妇女每周摄入腌制咸菜次数越多，高血压患病风险越大，二者正相关；对妇女年龄和体质指数分两段进一步分层分析发现：<53岁和体质指数<24.48 kg/m2妇女，相对于<1次/周的食用频率，1～3次/周食用频率患高血压的风险为4.55(95%CI：2.06～10.05)和3.30(95%CI：1.70～6.43)，>4次/周的食用频率患高血压的风险为4.40(95%CI：1.71～11.32)和3.48(95%CI：1.33～9.15)；≥53岁和≥24.48 kg/m2妇女，相对于<1次/周的食用频率，1～3次/周食用频率患高血压的风险为1.74(95%CI：0.92～3.31)和2.68(95%CI：1.36～5.30)，>4次/周食用患频率高血压的风险为2.55(95%CI：1.00～6.48)和2.74(95%CI：1.22～6.14)。
摄入肉类、蛋奶和新鲜水果次数>4次/周是保护因素，见表2。
三、逐步后退Logistic回归模型分析
腌制蔬菜摄入>1次/周是高血压的危险因素，新鲜蔬菜摄入>4次/周是高血压的保护因素，见表3。
表2饮食因素的单因素分析[例(%)]
注：因有缺失，导致每层人口学特征的数目总和与每组例数不等
表3逐步后退Logistic回归模型分析
讨 论
本横断面研究分析了腌制蔬菜及其他饮食模式与中国北方农村妇女高血压患病风险的关系，结果显示腌制蔬菜摄入>1次/周是高血压的危险因素。年龄、BMI和新鲜蔬菜摄入与高血压患病风险有关联。
在该地区鲜有腌制蔬菜和高血压患病的关联研究。食入腌制蔬菜，过量摄入硝酸盐和亚硝酸盐在高血压发病起到重要作用。Morton[9-10]研究发现，水源硝酸盐可增加高血压患病率；Malberg等[11]也发现，硝酸盐暴露与高血压患病呈正相关，也有一些研究不支持此结果[12-14]。咸菜加工中会加入过量的盐用以抑制微生物繁殖[15]，目前的研究有证据支持高氯化钠摄入与高血压有关联[16-18]。从机制上来讲，高钠导致高血压可能是由肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)引起的，它通过心脏输出量增加和血管抵制来激活RAAS[19]。
在咸菜的腌制过程中，当地居民会加入过量的硝酸盐和亚硝酸盐[20]，然而食物中的硝酸盐剂量是有规定的[21]，过高的食入会有毒性。目前没有研究报道腌制咸菜中硝酸盐的剂量与高血压的关系。2003年有研究报道河北省腌制咸菜的亚硝酸盐含量为4.5 mg/kg[22]，此省与山西省毗邻，同年与山西邻近的甘肃省有研究者报道，腌制咸菜中硝酸盐和亚硝酸盐的含量分别为817.85 mg/kg和0.1445 mg/kg[23]，食物中硝酸盐的剂量上限与高血压的关系需要进一步确定。除了高盐摄入，另外一个导致高血压的可能原因是汉族人群比其他人群对硝酸盐更敏感。
本研究在控制混杂的多元回归中发现，食用新鲜蔬菜和腌制咸菜与高血压有明显的关系，结果显示新鲜蔬菜很可能掩盖了腌制咸菜的效应值，进一步研究发现这两种食物的摄入有明显的负相关(r2=-0.265,P<0.001)。分析中去除新鲜蔬菜后，结果显示腌制咸菜的调整OR值变大了，相对于<1次/周的摄入量，1～3次/周，>4次/周的摄入量效应大小分别为2.38(95%CI：1.39～4.06)和3.20(95%CI：1.59～6.43)，提示农村妇女对平衡膳食的认知度较低，膳食失衡导致营养缺失，此研究提示要多吃新鲜蔬菜少吃腌制咸菜，且多吃蔬菜在大龄和体质指数较大的女性群体高血压中的预防作用更明显，多吃腌制咸菜对小龄和体质指数较小女性群体高血压的危害作用程度更大。
本研究具有一些局限性。研究对象提供的信息不够准确，在研究中本课题组仔细核对问卷的异常值和缺失值来降低回忆偏倚；另一个主要局限是样本量不足，本研究对象来源是当地农村居民，因其很少改变饮食习惯，在总体上能满足统计学分析的数量要求。此外，本研究都是汉族人，高血压诊断是经过严格培训的乡村医生诊断，降低了错分偏倚。本研究通过问卷调查近10年每周的饮食情况，尽管这能够代表长期的饮食习惯，但该研究缺少生物标志物的测量，下结论应该更加慎重，客观的指标或许能使结论更加可信。最后，本研究是横断面调查，不能得出饮食和高血压发病的因果关系，需要纵向研究的支持。本研究结果在一定程度上有助于山西省乃至全国高血压的预防和控制。
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