出生缺陷已经成为全球许多国家和地区婴儿死亡的主要原因。我国为出生缺陷尤其是神经管缺陷的高发国家。为了降低神经管缺陷的发生率，2009年国家将“增补叶酸预防神经管缺陷项目”列入重大公共卫生服务项目之中，在我国农村地区为育龄妇女免费提供叶酸增补剂[1]。山西省为我国出生缺陷高发省份，平定县为出生缺陷省内高发地区，2002—2004年对当地孕早期妇女的叶酸服用状况进行了调查，结果发现叶酸服用率仅为8.5%[2]。时隔8年之后，对平定县孕早期妇女的叶酸服用情况再次进行调查分析，以评价近年叶酸预防神经管缺陷工作的效果，同时为当地落实“国家叶酸增补项目”实施效果提供数据支持。
对象与方法
1.对象：资料来源于2010—2012年北京大学生育健康研究所建立的出生缺陷病因研究的孕早期妇女队列数据，对象为在山西省平定县妇幼保健院建立《孕产期保健档案》的孕早期妇女，募集1 678例，剔除其中信息不完整或缺失较多的43例，共有1 635例孕妇纳入分析，占总调查人数的97.4%(1 635/1 678)。
2.方法：2010年5月—2012年6月对募集的孕妇进行问卷调查，问卷内容包括孕妇一般情况、是否服用叶酸、服用叶酸的时期、是否规律服用等。
3.统计学处理：应用Epidata 3.0双录入数据并核查后，应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。利用描述性分析描述孕妇的人口学情况、孕产史、叶酸服用情况等。采用Logistic回归分析各类影响因素对叶酸增补的影响。以是否服用叶酸为因变量(服用叶酸赋值为0，未服用叶酸赋值为1)；将孕妇的年龄、受教育程度、职业(0=非农民，1=农民)、产次、意外妊娠(0=否，1=是)作为自变量进行非条件Logistic回归分析。选入方程内变量的方法为最大似然估计的前进法，进入水准为0.05，排除水准为0.10。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况：1 635例孕妇年龄17～44岁，平均(26.4±4.6)岁。务农人员占73.0%(1 194/1 635)；文化程度以初中为主，占64.6%(1 057/1 635)；初产妇占60.9%(996/1 635)。
2.叶酸服用情况：1 635例孕妇中，服用叶酸者占54.1%(885/1 635)。孕前服用者仅有129例，占全部调查孕妇的7.9%(129/1635)，占服用叶酸者的14.6%(129/885)；末次月经后1个月开始服用者263例，占29.7%(263/885)；末次月经后2个月开始服用者434例，占49.0%(434/885)；末次月经后3个月及以上开始服用者59例，占6.7%(59/885)。规律服用者(每周至少服用6天)占叶酸服用者的94.1%(833/885)。
3.影响叶酸服用率的因素：年龄、受教育程度、职业、孕次、产次、是否意外妊娠均为叶酸服用率的影响因素。30岁及以上和小于20岁的孕妇叶酸服用率较20～30岁更高；随着文化程度的增加，叶酸的服用率逐渐增加，大专及以上学历的孕妇中叶酸服用率最高为70.3%(149/212)；农民的叶酸服用率低于非务农人员；初产妇的叶酸服用率高于经产妇；计划怀孕者的叶酸服用率高于意外妊娠者；差异均有统计学意义，见表1。
表1平定县1 635例孕妇叶酸服用率的影响因素[例(%)]
注：各影响因素的叶酸服用率比较，*P<0.05
将上述变量进行二元Logistic回归分析显示，受教育程度、产次及是否意外妊娠为影响叶酸服用的主要因素。受教育程度为保护因素，即受教育程度越高，叶酸服用率越高；产次和意外妊娠为危险因素，见表2。
表2叶酸服用率影响因素的Logistic回归分析
讨论
大量研究表明，育龄妇女在孕前和孕早期体内缺乏叶酸会导致胎儿发生神经管缺陷的风险增加。育龄妇女在备孕期开始服用叶酸直至怀孕3个月可以有效预防神经缺陷的发生[3-4]。2009年国家将“增补叶酸预防神经管缺陷项目”列入重大公共卫生服务项目，由中央财政直接拨款，为全国适龄农村妇女提供免费叶酸增补剂。因此，妊娠妇女的叶酸服用情况是影响该项目实施效果措施的直接因素。
本研究显示，平定县不到60%的孕早期妇女服用叶酸，本地区8年前孕早期妇女叶酸率仅为8.5%[2]，服用率提高了近5倍，表明近年来叶酸预防神经管缺陷的健康教育工作有不小成效。本地区的叶酸服用率明显低于全国平均水平(75.62%)[5]，山西省政府于2011年底开始为农村户籍育龄妇女免费提供叶酸增补剂，而本研究中80%的孕妇在2011年底前完成调查，平定县农村育龄妇女的叶酸服用率低于全国平均水平与此有关。本研究与张晴晴[6]在西部地区调查的水平相近，提示西部省区应加大叶酸预防神经管缺陷的工作力度，国家在政策和工作方向需进一步向西部省区倾斜。
本研究进一步分析发现，只有7.9%的孕妇从孕前即开始规律服用叶酸，55.7%的孕妇是从末次月经后2个月才开始服用叶酸，由于神经管缺陷的发生时期为孕4～8周，因此，本研究一半以上的孕妇属于无效服用。白亚娜等[7]发现甘肃省围孕期妇女的无效服用超过70%。本地区8年前调查了孕早期妇女对于叶酸最佳服用时期的了解程度，结果显示80%以上的孕早期妇女不知道应该在孕前服用叶酸[2]。上述研究与本研究结果提示，目前仍有很大一部分孕妇的叶酸服用知识缺乏，影响了妇女正确服用叶酸，使得叶酸没有在孕早期预防神经管缺陷方面发挥应有的功效。
本研究结果显示影响叶酸服用率的主要因素为意外妊娠，由于非计划妊娠，孕妇往往在发现怀孕时，已经错过了叶酸增补的最佳时机。受教育程度也是叶酸服用率的另一个主要影响因素，随着文化程度的增加，孕妇往往比较重视孕期保健，且经济实力相对比较强，因此，叶酸的服用率较文化程度低的孕妇要显著增高。本研究结果显示农民的叶酸服用率低于非农民。
针对上述问题，应加大对农村地区育龄妇女的宣教工作，针对不同群体尤其是文化水平较低的人员，开展多种形式的服用叶酸的健康教育干预措施，提高农村育龄妇女的叶酸增补率，使叶酸增补能够切实有效的发挥功效，降低预防神经管缺陷的发生率，真正达到优生优育的目的。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部.中国妇幼卫生事业发展报告(2011).北京:中华人民共和国卫生部,2011：16．
2 张乐,任爱国,李智文,等.出生缺陷高发区与低发区孕早期妇女叶酸知信行现况比较.中国生育健康杂志,2004，15:293-298.
3 李竹,RJ Berry,李松,等.中国妇女妊娠前后单纯服用叶酸增补剂对神经管畸形的预防效果.中华医学杂志,2000,807:493-498.
4 李智文,张乐,任爱国,等.叶酸与人类先天畸形.中国生育健康杂志,2003,14:374-377.
5 陈京,张世琨,王巧梅,等.2010至2012年中国农村孕早期妇女叶酸服用状况调查.中华医学杂志,2016,96:1215-1219.
6 张晴晴,李芝兰,薛红丽,等.240例孕妇叶酸服用状况调查.中国生育健康杂志,2011,22:155-156,158.
7白亚娜,朱军,王敏珍,等.甘肃省围孕期妇女服用叶酸依从行为现状及叶酸依从性的界定研究.卫生研究,2011,40:183-186.