近年来，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩已成为产科临床突出的问题。剖宫产术后再次成功经阴道分娩可减少围产期失血和输血、感染、血栓栓塞，以及避免因重复剖宫产而导致的脏器粘连、剖宫产儿综合征等不利后果，但是可能面临着母体子宫破裂、子宫切除、母体需要输血等严重并发症[1]。本文将剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩者与同期相近年龄、相近孕周的初产妇及经产妇的临床资料进行回顾性分析，以探讨通过严密产程管理及适宜的产科处理方式，降低瘢痕子宫妊娠不良分娩结局。
对象与方法
1.对象：选取2014年1月—2015年1月在本院住院的瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)患者139例，包括未临产剖宫产(第2次分娩，仅行1次剖宫产)87例(未临床组)，临产后剖宫产(第2次分娩，仅行1次剖宫产)52例(临产后组)；产妇年龄19～37岁，孕周37+2～41+1周；分娩前瘢痕厚度3～9 mm，距上次剖宫产时间2～16年；前次剖宫产原因有产程异常7例，胎儿窘迫21例，胎位异常26例，巨大儿8例，合并症或并发症28例，脐带绕颈8例，放弃试产41例。收集139例初产妇(初产妇组)及139例经产妇(第2次分娩，仅自然分娩过1次，经产妇组)。4组年龄、孕周、分娩前瘢痕厚度、距上次剖宫产时间及分娩情况情况比较，差异均无统计学意义，见表1。未临产组剖宫产后自然分娩85例，产钳助产2例；临产后组自然分娩51例，产钳助产1例。
2.患者管理：对瘢痕子宫妊娠的分娩结局产前管理主要是设置专门瘢痕子宫门诊，定期复查子宫下段瘢痕厚度及瘢痕与胎盘位置关系，进行产前宣教，提高产妇及其家属对VBAC的认识，告知产前一些注意事项，减轻心理负担；产程的监测主要是临产后的持续胎心监测，谨慎使用缩宫素等增强子宫收缩药物，避免第二产程时间过长。
3.统计学处理：应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，应用单因素方差分析(One-Way Anova)，两两比较采用SNK法。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
未临产组、临产剖组、初产妇组与经产妇组第二产程时间比较，差异有统计学意义；未临产组第二产程时间与初产妇比较，差异无统计学意义，较经产妇显著延长，差异有统计学意义；临产后组第二产程时间与经产妇比较，差异无统计学意义，较初产妇组显著缩短，差异有统计学意义，见表2。四组新生儿出生体重、产后出血量、阴道助产率、新生儿窒息率及深度裂伤率比较，差异均无统计学意义，见表2。
表14组产妇一般情况比较
表24组分娩结局比较
注：4组比较，*P<0.05
讨论
近年来剖宫产术后瘢痕子宫妊娠逐渐增加，以往对于该部分产妇再次分娩方式的选择一直存在争议，越来越多学者支持剖宫产术后瘢痕子宫妊娠经阴道分娩。国内外文献报道，VBAC成功率在34.1% ～90.1%[2]。本院2014年统计VBAC成功率约91%，故对本院VBAC产妇与同一时期、相近孕周、相近年龄的初产妇及经产妇分娩情况进行比较，通过产前、产时的管理，降低不良分娩结局。
1.再次分娩的时间间隔：建议间隔时间大于2年，剖宫产术后2～3年是子宫瘢痕愈合的最佳时期，此时间段子宫瘢痕肌肉化达到最佳状态，弹性较好，随着时间的延长，瘢痕组织逐渐失去弹性[10]。
2.子宫下段瘢痕厚度：有学者认为若子宫瘢痕≤3 mm可能已存在子宫瘢痕组织被拉长或部分断裂,若瘢痕厚度≥5mm仍需警惕，可能是子宫瘢痕愈合不良或子宫下段形成不良，均需谨慎试产。Sen等[6]认为，VBAC者子宫下段瘢痕厚度的临界值从1.5～2.5mm，而有学者认为瘢痕子宫破裂多发生于瘢痕厚度<3mm的病例，故能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度应该≥3mm。李学和等[7]报道，26例瘢痕厚度≤3mm的病例当中，有4例发生先兆子宫破裂或子宫破裂，瘢痕厚度≤2mm的患者，子宫下段愈合不良[8]。本组未临产剖宫产VBAC组瘢痕厚度平均值4.3mm，临产剖宫产VBAC组瘢痕厚度平均值4.5mm，总剖宫产瘢痕厚度平均值为4.38mm充分与产妇及家属沟通，密切随访子宫下段瘢痕厚度。
3.产程中的监测方法及母婴风险：VBAC试产的产妇在临产后宫腔内压力升高，可能导致瘢痕子宫破裂，是VBAC严重并发症，张建平等[9]认为，子宫破裂前较为肯定的表现为胎儿心率各种减速的出现，特别是晚期减速持续较长时间且不恢复，所以在临产好进行持续胎心监测，开放静脉通道，由有经验的医师或助产士观察产程进展及胎心变化，发现问题能及时处理,注意有无瘢痕处压痛等不适，有条件应做宫内压测定，手术、麻醉人员随时待命。Landon等[11]的研究发现，VBAC试产的产妇死亡率与择期重复剖宫产产妇死亡率相比无差异,但VBAC试产的子宫破裂率、母亲输血、子宫内膜炎的发生率明显高于择期重复剖宫产。本研究中未临产剖宫产VBAC、临产剖宫产VBAC、初产妇与经产妇新生儿出生体重、产后出血量、阴道助产率、新生儿窒息率及深度裂伤率均无差异。未临产剖宫产VBAC第二产程时间与初产妇无差异，但较经产妇显著延长，临产后剖宫产第二产程时间与经产妇无差异，且较初产妇显著缩短。研究中无子宫破裂。
4.剖宫产后阴道分娩的适应证：恰当选择病例是VBAC成功的关键。详细了解前次剖宫产指征，如本次妊娠该剖宫产指征不存在，且未出现新的剖宫产指征，前次剖宫产术式为子宫下段横切口，切口无撕裂且术后愈合好;本次妊娠距前次剖宫产时间≥2年，产前超声提示子宫下段瘢痕厚度≥3.0 mm，无瘢痕缺陷；无严重的妊娠合并症；孕妇及家属了解阴道试产及剖宫产的利弊，愿意选择阴道试产；医疗机构具有较好的监护设备及随时手术、输血、抢救的条件[3-4]；其次还应了解阴道试产的禁忌证或高危因素，如前次剖宫产为古典式或T型切口、两次以上剖宫产史或子宫破裂史、本次为双胎、臀位或巨大
儿、严重合并症或并发症。陈敦金等[5]认为以下条件有利于阴道分娩：产妇年龄≤40岁；有阴道分娩史；剖宫产次数1次；距上次剖宫产时间≥19个月；胎儿体重≤4000 g；胎龄≤40周；前次剖宫产的原因不是产程停滞；孕妇自然临产；子宫口扩张>4 cm；宫颈管消退 <75%；先露S-1。
5.剖宫产后阴道分娩的必要性：绝大多数的妊娠分娩是一个生理过程,高危妊娠所占比例有限。根据围生医学多年的统计，高危孕产妇及高危婴儿约占总数的20%～30%[12]。剖宫产是解决某些难产或高危妊娠、挽救围产儿和孕产妇生命的重要手段。有学者认为剖宫产率应严格控制在20%～25%，此时高危围产儿病死率、新生儿窒息率降至最低水平，若剖宫产率再升高，高危围产儿病死率和新生儿窒息率无明显下降趋势，反而会增加产妇的手术风险。因此，剖宫产不单纯是一个医疗问题，而是一个复杂的医学人文问题。瘢痕子宫再次剖宫产容易导致盆腹腔脏器严重粘连、膀胱损伤、产后出血、新生儿吸入综合征等并发症[13]，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩前满足阴道试产适应证且无禁忌证或高危因素者，尽可能进行试产，避免再次剖宫产。
本研究样本量相对较小，对产后恢复情况，如血性恶露持续时间、有无产褥感染、出院前子宫下段瘢痕厚度等情况数据不详尽，希望通过更大样本量、更详尽的数据进行进一步的分析。
参考文献
1 张萍,陈丽娟,蒋敏,等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)的风险与分娩实施中的若干问题.中国妇产科临床杂志,2011,12:235-237
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3 许成芳，李田，彭其才,等.478例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨.中山大学学报,2008,29:79-80.
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5 陈敦金，何玉甜.剖宫产后阴道分娩.中国实用妇科与产科杂志,2012,28:103-105.
6 Sen S,Malik S,Salhan S.Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in patients of previous cesarean section.Gynecol Obstet,2004,87:215-219.
7 李学和，郭华，金博弘,等.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义.实用妇产科杂志,2008,24:568-569.
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9 张建平，王曌华.子宫破裂的诊断与治疗.中国实用妇科与产科杂志,2011,27:118-120.
10 American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean delivery.Washington (DC):The College,1999:5.
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12 黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志,2003,19:385-388.
13 高鹰.瘢痕子宫再次妊娠136例临床分析.中国妇幼保健,2006,21:333-334.