早期宫颈癌患者保留生育功能手术的现况研究

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。据估算，全世界每年新发病例达500 000，死亡病例275 000[1]。在我国2015年的新发病例数为98 900例，其中45岁以下的有29 700例，预计死亡病例数达30 500例[2]。宫颈癌的年轻化趋势给临床提出了更高的挑战，如何保留年轻患者的生育功能成为临床诊疗的热点和难点。本文通过回顾近年来国内外的最新研究进展，对早期宫颈癌患者保留生育功能手术的适应证、具体治疗方案及预后和妊娠结局进行综述。

一、早期宫颈癌患者保留生育功能手术的适应证

Dursun等[3]在其他学者的基础上总结了根治性宫颈切除术适应证：(1)希望保留生育功能。(2)年龄<40岁。(3)诊断为宫颈浸润癌，肿瘤原发于宫颈。(4)FIGO分期Ia1合并LVSI，Ia2，Ib1。(5)肿瘤直径<2 cm。(6)阴道镜或者MR确定肿瘤局限于宫颈。(7)无盆腔淋巴结和(或)远处转移。(8)除外特殊病理类型，如神经内分泌肿瘤。

在我国，郎景和院士等[4]提出以下标准：(1)希望保留生育能力。(2)没有其他生育能力受损的临床证据。(3)FIGO分期为Ia2—Ib1。(4)肿瘤直径<2 cm。(5)无明显宫旁或宫体扩散。(6)局限于宫颈外口，未达宫颈管上方及未累及内口。(7)无明显淋巴转移。(8)谨慎地选择宫颈腺癌。(9)并不除外随着资料的积累，上述指征可能会有变化的可能。

根据最新2016年NCCN指南[5]，推荐早期宫颈癌保留生育功能的治疗方案如下。(1)FIGO IA1期，无淋巴血管间隙受侵犯(LVSI)：宫颈锥切(推荐切缘3 mm内无残留病灶，若切缘阳性，则再次行锥切或宫颈切除)。(2)FIGO IA1期，伴LVSI或IA2期：宫颈锥切(切缘阴性，切缘3 mm内无残留病灶；若切缘阳性，则再次行锥切或宫颈切除)，并同时行盆腔淋巴结切除术；或RT。(3)FIGO IB1期：RT，同时切除盆腔淋巴结。对后两种情况可以选择性行腹主动脉旁淋巴结取样(2B证据)，考虑行前哨淋巴结定位(2B证据)。其中特别指出，保留生育功能手术仅适用于肿瘤直径<2 cm，小细胞神经内分泌肿瘤和骗微腺癌不适合行保留生育功能手术。

二、早期宫颈癌患者保留生育功能手术的临床演进

Aburel等[6]于1957年提出保留生育功能的早期宫颈癌手术治疗方法，其手术方法为切除宫颈保留宫体但未对术后进行随访观察。Dargent等[7]于1994年报道了腹腔镜联合阴式广泛宫颈切除术(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT)即腹腔镜下盆腔淋巴结切除(laparoscopic pelvic lymphadenectomy,LPL)联合经阴道根治性宫颈切除术(vaginal radical trachelectomy,VRT)并成功使患者足月妊娠。Smith等[8]与1997年在传统的广泛子宫切除术的基础上修改并提出经腹根治性宫颈切除术(abdominal radical trachelectomy,ART)。经过临床多年的发展及演进，目前临床主要应用的手术方式包括经阴道宫颈根治性切除术(VRT)、经腹根治性子宫颈切除术(ART)、腹腔镜下根治性子宫颈切除术(LRT)、机器人辅助的腹腔镜下根治性子宫颈切除术(RRT)。

1.经阴道宫颈根治性切除术(VRT)：1994年Dargent等[7]率先提出经阴道根治性子宫颈切除术(vaginal radical trachelectomy，VRT)治疗IA2-IB1期宫颈癌患者，是早期宫颈癌患者临床手术方式的一次改革。该手术通过阴道进行手术操作，避免了对盆腔其他组织及器官的损伤，但提高了手术难度，对术者要求较高，且操作空间狭窄手术视野暴露困难，使手术难度增加。Shepherd等[8]进行的病例研究表明，VRT术后复发率为2.5%，对于严格选择手术适用证的患者，RH与RT的预后并无差异。

2.经腹根治性子宫颈切除术(ART)：Smith等[9]于1997年在传统的广泛子宫切除术的基础上修改而提出经腹根治性宫颈切除术(abdominal radical trachelectomy，ART)，即经腹部完成盆腔淋巴结切除术及宫颈切除，该术式为了保证切除足够范围的宫旁组织，先切断子宫动脉，待切除宫颈下段、阴道上段和宫旁组织后，再吻合子宫动脉。国内也有部分学者提出保留子宫动脉上行支的根治性宫颈切除术，不仅保留子宫体的血供，也同时保证了与卵巢血管沟通不受影响。Yao等[10]提出了“中二术式”即保留子宫动脉上行支的同时，使用聚丙烯网片与主韧带、骶韧带断端相连，完成骶主韧带结构重建，从而维持子宫的正常生理解剖位置，减少子宫脱垂的可能。避免了在切除子宫主韧带、骶韧带及宫旁组织等之后造成的解剖生理结构的破坏。该手术经腹部施行，相较于其他类型手术，其能良好的暴露手术野便于临床医师掌握，但其手术创伤较大，使患者住院天数延长，术后炎性粘连风险高。根据Pareja等[11]进行的Meta分析研究得出其术后复发率，死亡率分别为3.8%，0.4%，与RH相比较无差异。

3.腹腔镜下根治性子宫颈切除术(LRT)：顾名思义，腹腔镜下根治性子宫颈切除术(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)即其操作均在腹腔镜下完成，即解决了阴式手术视野暴露不全的缺点，又解决了腹式手术创伤大的风险，及住院时间长的缺点。但其所有操作均在腹腔镜下进行，术中并发症发生的风险增加，手术难度相对增大，对术者的临床技法及经验要求更高，需要较长的学习曲线。根据对140例患者行LRT术后的统计结果显示，总体复发率为2.9%[12]。

4.机器人辅助的腹腔镜下根治性子宫颈切除术(RRT)：2008年，Persson等[13]首先报道了达芬奇机器人辅助的根治性宫颈切除术(The Da Vinci Robot-assisted radical trachelectomy，RRT)，描述了2例IB1期的宫颈腺癌患者，术中保留了子宫动脉上行支，手术时间为387分钟和358分钟。机器人动作精准，在游离血管神经及组织，减少损伤等方面拥有独特优势，有利于保持术区正常生理解剖结构，更好地保留生育功能，但机器人手术设备昂贵，患者需承担较高的费用，且对术者要求更高，普及尚待时日。术后患者5年无瘤生存率及肿瘤特异性生存率可达87.4%和88.7%[14]。由于总体手术例数较少，对其预后及妊娠结局的统计可能存在较大偏倚，但其无可替代的优势将成为未来发展的趋势。

三、早期宫颈癌患者保留生育功能手术的预后及妊娠结局

Plante等[15]对根治性宫颈切除术术后的患者进行随访，其术后1年内妊娠率在37%～61%，证明其可达到有效的妊娠。Boss等[16]研究显示，在术后患者中只有25%～30%尝试妊娠，其主要原因是担心妊娠会促使宫颈癌复发，因此，尚需要进行大量工作加强术后患者心理辅导。魏丽慧等[17]对53例进行保留生育功能手术的患者进行随访，26例有妊娠计划的患者中9例(34.6%)共11次妊娠，均为自然受孕，其中足月分娩6次(54.5%)，早产2次(18.2%)，新生儿平均出生体重为(2 912.5±771.4)g，目前健康存活。RT术后的患者妊娠风险要明显高于普通妊娠者，其主要影响妊娠结局的风险包括早、晚期流产，早产，胎盘早剥，前置胎盘，绒毛膜羊膜炎等。其发生原因与术后失去宫颈的天然屏障作用，逆行性感染发生风险增加，改变了子宫正常解剖生理结构等密切相关。鉴于此，Keiko等[18]提出RT术后患者如若妊娠均应视为高危妊娠，并进行规范化管理。在孕18～28周时每2周产检1次，全面评估机能适当进行环扎，应用无毒性抗生素预防减少绒毛膜羊膜炎感染风险等手段，提高活产率。

四、临床展望

综上所述，宫颈癌年轻化的趋势对临床无疑是新的挑战，首先应增强防癌观念，普及宫颈癌筛查，做到一级预防。对于早期宫颈癌患者，应谨慎选择手术方式，在不造成生存威胁的前提下尽量提高患者的生活质量。特别是对于年轻有生育要求的患者，根据目前研究显示宫颈癌FIGO分期为Ia2—Ib1且肿瘤直径<2 cm的进行根治性宫颈切除术术后生存率与根治性子宫切除术相比无差异，同时其妊娠率得到肯定。对于肿瘤直径>2 cm的仍需大量临床随机对照试验进行验证。宫颈癌的发生发展是多因素，多步骤的结果，阻止其年轻化趋势将成为未来很长一段时间的临床奋斗目标，医学的最终目的是怎样更好的生活，而不仅仅是生存。

参考文献

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4 沈铿,郎景和,杨佳欣,等.腹腔镜阴式广泛性子宫切除术治疗早期子宫颈癌的临床分析.中华妇产科杂志，2006,41:222-225.

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17 魏丽慧,姚远洋,王悦等.早期宫颈癌保留生育功能治疗后肿瘤和妊娠结局的多中心研究.中国妇产科临床杂志,2013,1:4-7.

18 Keiko E,Mizuki T,Mika F,et al.Obstetric outcomes of patients undergoing total laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer.Gynecologic Oncology,2013,131:83-86.