近年来，我国农村贫困地区儿童的营养不良发生率虽有所下降，但儿童贫血、矿物质和维生素摄入不足的情况仍普遍存在[1-4]，膳食结构不合理是导致营养素摄入不足的常见原因。目前，我国农村儿童的营养状况研究大多聚焦在营养素摄入、生长发育不良方面，对农村贫困地区儿童食物摄入结构的研究较少，本文即通过对农村学龄儿童的食物摄入频率进行调查，探讨其各类食物的摄入情况。
对象和方法
一、对象
2015年6月—2016年1月，对偏远农村贫困小学进行现场流行病学调查，调查包括5个省市地区(青海海东、甘肃天水、河北邯郸、河南信阳、黑龙江哈尔滨)，调查对象为年龄在 6～13岁农村学龄儿童，含留守儿童(父母至少有一方外出务工6个月及以上)。在每个调查地区随机选取符合当地标准的贫困县，在其辖区内根据学校规模及实际配合情况，方便抽取若干所有代表性的村级小学进行现场调查(海东1县共6所，天水3县共15所，邯郸1县1所，信阳2县共3所，哈尔滨4县共6所)，共调查2 107人。
二、方法
1.问卷调查：采用自行设计的问卷，由经过培训的调查员深入村级小学进行调查，采取在调查员指导下学生自填问卷的方式，1～2年级学生采取图画版问卷(用食物图片代替文字)，由调查员及班主任一对一辅助学生回答问卷。问卷内容包括了被调查儿童的一般情况(包括留守情况)、食物摄入的频率、零食摄入情况等内容。食物摄入的频率调查采用食物频率问卷(Food Frequency Questionnaire，FFQ)进行调查[5-6]。
2.食物摄入结构类型：食物摄入频率的划分包括每天吃(至少1次/天)、经常吃(每周3～6次)、偶尔吃(1～4次/月)、基本不吃(<1次/月)；参照学龄儿童膳食指南[7]以及既往文献报道[8-9]，本研究将儿童食物摄入结构类型分为以下四种，即(1)均衡型。保证每天摄入谷类、蛋白类食物(畜禽肉类/水产品/牛奶/蛋类)、蔬菜或水果；(2)动物性食物摄入低型。高蛋白类食物(畜禽肉类/水产品/牛奶/蛋类)的摄入频率低于1种/天，即不能保证每天至少摄入一次优质蛋白类食物；(3)蔬菜或水果摄入低型。偶尔或基本不吃蔬菜或水果；(4)零食饮料型。经常或每天吃2种以上零食或饮料。膳食模式计算采取评分法[10]，根据FFQ，首先计算谷类、蛋白类(肉、水产品、蛋奶)、蔬菜水果类、零食饮料类食物摄入频率得分，摄入频率3次/周及以上计1分，低于3次/周计0分；再由单类食物摄入频率得分计算蛋白类食物组、蔬菜水果食物组摄入得分；谷类、高蛋白类、蔬菜水果类的得分判断膳食模式的分类(均衡型为谷类=1分且高蛋白类≥1分且蔬菜水果类≥1分；低优质蛋白型为高蛋白类得分<1分；蔬菜水果摄入不足型为蔬菜水果得分<1分；零食饮料型为零食饮料得分>2分)。
3. 统计学处理：问卷均进行Epidata3.1双录入，并进行一致性检验及录入校对；数据分析采用SPSS 16.0统计软件。根据资料类型，对各变量进行一般统计学描述，计数资料用频数表示，率的比较用χ2检验；显著性检验水平α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、一般情况
回收有效问卷2 065份，剔除膳食FFQ调查部分不合格问卷42份(对3类以上食物频率的回答缺失)。在所有调查学生中，87.8%(1 849/2 107)为汉族，6.6%(139/2 107)为土族；河南、青海、甘肃、黑龙江、河北调查学生分别占16.9%(357/2 107)、9.3%(196/2 107)、12.8%(270/2 107)、35.7%(752/2 107)、25.2%(532/2 107)；留守儿童占55.1%(1 160/2 107)，非留守儿童占44.9%(947/2 107)；调查人群中男生占49.3%(1 039/2 107)，女生占50.7%(1 068/2 107)，各年级男女生比例差异无统计学意义。
二、各类食物的摄入频率
农村学龄儿童对谷类、蔬菜、水果类食物的摄入频率较高，在被调查的学龄儿童中“每天或经常”吃谷类、蔬菜、水果类者分别占81.8%(1 644/2 010)、84.3%(1 716/2 035)和77.7%(1 572/2 023)，对水产品、畜禽肉、牛奶、鸡蛋几类优质蛋白食物摄入频率偏低，高达10.7%的儿童“基本不吃”畜禽肉类，23.5%的儿童“基本不吃”水产品，基本不吃牛奶、鸡蛋的儿童占比分别为8.8%和7.6%。1～2年级学生基本不吃畜禽肉类者占16.2%，显著高于高年级学生(P<0.05)；低年级学生对蔬菜、鸡蛋、牛奶的摄入情况也不容乐观，“基本不吃”占比分别为蔬菜10.9%、牛奶11.4%、鸡蛋14.2%。见表1、图1。
表1被调查学龄前儿童对各类食物的摄入频率的分布情况 [例(%)]
注：与5～6年级相比，*P<0.05
父母至少有一方外出务工的留守儿童每天或经常吃肉的比例为40.3%，高于非留守儿童的31.5%(P<0.05)，12.6%的非留守儿童基本不吃肉，此比例也高于留守儿童的8.4%。在调查的五个地区中，甘肃、河北、青海的被调查儿童畜禽肉类摄入少，特别是在甘肃地区，仅13.9%的学龄儿童经常摄入畜禽肉类，69.7%偶尔吃，仍有16.5%基本不吃；河北、青海两地儿童每天或经常摄入畜禽肉类的比例也仅为26.4%和29.7%；低于河南(48.9%)和黑龙江(44.7%)两地所调查儿童(P<0.05)。见表2。
图1 对各类食物“每天或经常摄入”和“不摄入”的儿童占所有调查对象的比例(%)
表2父母外出务工及所在地区对学龄儿童畜禽肉类摄入频率的影响[例(%)]
注：*与“否”相比，P<0.05；与黑龙江、河南相比，**P<0.05
三、食物摄入结构类型分析
根据食物摄入频率，将被调查儿童的食物摄入情况划分为以下类型，即(1)均衡型：占67.2%，五省中黑龙江、甘肃两地调查对象中食物摄入属于均衡型的儿童比例较高(75.9%，69.1%)；(2)动物性食物摄入低型：占14.9%，在河北、青海两地高达21.7%和22.2%的学龄儿童食物摄入缺乏动物性食物,分别与黑龙江、甘肃、河南相比，差异均有统计学意义；(3)蔬菜水果摄入低型的儿童比例相对较少，五地区合计6.3%的儿童属于此型，河北、青海两地儿童蔬菜水果摄入低者占比较高(9.3%、9.2%)；(4)59.9%被调查的儿童归为零食饮料型，其中河南、青海两地比例分别高达70.1%、68.9%。见表3。
表3四种食物摄入结构类型的儿童所占的比例 [例(%)]
注：*同一儿童可能属于两种或两种以上食物摄入结构类型；与黑龙江、甘肃、河南三省相比,**P<0.05
四、零食和饮料的摄入情况
经常喝饮料的学龄儿童占所有调查对象的54.7%，63.1%的儿童经常吃零食。其中方便面、饼干、糖果是农村学龄儿童经常摄入的零食；在各类饮料中，乳饮料的摄入频率较高；1～2年级儿童经常摄入饮料、零食比例高达71.9%、76.4%，显著高于中高年级的学生。见表4。
表4每天或经常吃零食、饮料的学生在调查对象中所占的比例 [例(%)]
讨 论
本次调查发现，五省市农村贫困地区学龄儿童在食物摄入方面存在的一个突出问题是动物性食物摄入频率低，特别是畜禽肉类食物摄入不足，仅33.5%的儿童经常吃畜禽肉类，10%的儿童基本不吃肉。相比肉类而言，鸡蛋、牛奶的摄入频率虽亦不理想，但好于肉类食物的摄入；林黎等[11]对四川的调查也发现，农村学龄儿童的膳食以植物型为主，高蛋白的动物性食品摄入不足，导致了仅11.7%的儿童蛋白质达到80%RNI(推荐摄入量)。动物性食品富含儿童生长发育所必须的蛋白质、脂肪、铁、维生素A等多种营养素，长期摄入不足会导致儿童贫血和生长发育迟缓的发生。本次调查地区均为西部、北部水产品资源欠发达的非沿海地区，因此儿童对水产品的摄入很少，水产品对儿童蛋白质摄入的贡献也将极为有限，考虑到农村地区的畜禽肉、蛋类的获得性和经济性较高，应是学龄儿童优质蛋白摄入的主要来源。本调查发现农村留守儿童对肉类的摄入率高于非留守儿童，有相关研究也表明留守儿童的家庭经济状况更好，为儿童提供更多的零用钱和食品[12]。本次调查走访中发现小学生对食物营养价值的判断能力十分欠缺，很多学生认为火腿肠和卤味豆制品等同于纯肉类，甚至这种错误的认识在个别小学校的教师中也有存在。可见，加强农村学龄儿童的营养饮食教育刻不容缓。
目前，国内对贫困地区学龄儿童膳食模式的研究较为缺乏，本研究采用综合食物摄入频率得分法，分析了被调查农村儿童的食物摄入类型，对研究儿童膳食模式提供参考。本文将农村学龄儿童食物摄入类型分为均衡型、动物性食物摄入低型、蔬菜水果摄入低型、零食饮料型。值得一提的是，考虑到农村贫困地区经济发展的实际情况，这里对“均衡型”的判断标准较低，每日动物类食物摄入只要满足摄入肉类、蛋类、奶类、水产品中的一种即可，从食物多样性及营养价值互补的角度来说，推荐学龄儿童每日摄入肉、蛋、奶，尤其是奶类；另外，蔬菜和水果任选一种保证每日摄入的标准也低于膳食指南。在此标准定义下，有67%的被调查儿童属于均衡型食物摄入，即谷物、蛋白类、蔬菜或水果几类食物都能够保证每日摄入至少1次，其中黑龙江地区的被调查对象食物摄入较为理想，76%的儿童能够做到均衡饮食。河北、青海两地学龄儿童食物摄入结构最不理想，高达20%以上的儿童不能够保证经常的摄入任何一类动物类食物。地区间的差异可能是由于在黑龙江的调查学校大部分学生寄宿，学校统一供餐可能更有利于学生均衡饮食，但也有研究报道农村寄宿制学校学生的营养问题也较多[13]，农村寄宿与走读学生的营养状况是否存在差异，哪一种更有利于学生良好营养饮食习惯的养成，期待进一步研究。普遍来说，被调查地区学龄儿童对蔬菜、水果的摄入情况较好，仅6%的儿童属于蔬菜水果摄入低型，与城市儿童不喜欢吃蔬菜的普遍情况相比，农村儿童蔬菜的实际摄入频率高，与既往研究一致[14]。
虽然农村偏远贫困地区的经济条件落后，但学龄儿童对零食的消费和摄入却很高，这也是本此调查的重要发现。调查对象中54.7%的儿童经常(每周至少3次)购买饮料喝，63.1%的儿童经常吃零食。钟晓萍等[15]调查了465名农村学龄儿童家长对儿童零食消费的态度，发现农村家长对购买零食不理性的占比却高为84.8%，家长普遍对儿童吃零食行为的关注和认识不足、营养知识水平也较低。在本调查中，贫困农村学龄儿童最常吃的零食是方便面，这可能也与其父母外出务工，儿童在饮食上经常缺乏照料有关[16]。同时，农村儿童饮料和零食广告缺乏规范也是导致农村儿童经常吃零食的主要原因，在走访中发现，村子里的小卖部是学龄儿童经常光顾的场所，小卖部出售的零食价格便宜，部分包装劣质，其卫生安全性有待提高。同时，乡村小学校周边的零食广告醒目，部分广告夸大食品营养价值，对儿童来说易受误导。
本文的局限性在于，FFQ调查本身的方法学难度大，要求被调查者具备一定的记忆和估计食物量的能力，由于本研究的调查对象为6～13岁学龄儿童，认知水平较低，无法自行估算食物摄入量，取消了FFQ中对食物摄入量的调查，因而未采取聚类分析或因子分析等聚合公因子的方法判断膳食模式，而采取了综合计分法，判断儿童的食物摄入结构类型来反映膳食模式，使外推性和横向比较性受到一定影响。但鉴于目前国内相关研究报道较少，本文对了解我国农村学龄儿童的膳食模式无疑提供了参考。考虑到本研究发现农村学龄儿童膳食中存在动物性食物摄入低、零食饮料摄入多的普遍问题，建议在对贫困地区儿童的精准扶贫的过程中，既要做加法，增加儿童动物类食物的帮扶供给；也要做减法，整顿农村地区包装小零食和饮料食品市场，减少不健康食品的流入。
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