凯格尔运动由美国妇科医生Arnold Kegel于1948年首次提出，即有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强盆底肌肉力量，从而提高盆底肌肉力量和对尿液的控制能力，改善女性盆腔脏器脱垂和尿失禁[1]。正确的凯格尔运动健康教育是保证该运动疗效的关键。目前，对于凯格尔运动的研究主要集中于运动疗效[2-3]，缺乏针对凯格尔运动的人群健康教育研究，同时医院和社区也缺乏凯格尔运动健康教育书面材料。健康教育书面材料适用性评价工具(Suitability Assessment of Materials, SAM)由Doak等[4]于1996年研制，包括6个维度(内容、知识情况、图表、布局、学习动机、文化适应)，22个条目，具有较好的信度、效度，在国外广泛应用[5-6]，已作为健康教育书面材料的适用性评价和编写标准。本研究尝试以SAM作为标准，制作凯格尔运动健康教育书面材料并进行效果评价，旨在为今后开展凯格尔运动健康教育提供参考。
对象与方法
一、对象
2016年10月—12月，采用方便抽样，在北京中关村医院妇科就诊患者(包括门诊、病房、社区)中选择研究对象，按照纳入、排除标准进行选择。纳入标准包括(1)女性；(2)年龄40～60岁；(3)自愿参加且获得知情同意。排除标准包括(1)以往参加过类似健康教育效果研究者；(2)患有严重的器质性疾病或合并精神心理疾病者。科研设计中，一般检验效能不低于75%，否则检验的结果可能反映不出总体真实差别，75%的检验效能对应样本量应为每组70人，共需140人[7]。本研究共纳入研究对象145人，干预组72人，对照组73人，符合要求。
二、方法
1.健康教育书面材料制作：根据健康教育材料制作流程进行材料制作[8]。凯格尔运动健康教育书面材料制作团队包括研究者、妇科专家、健康教育工作者、平面设计人员。以SAM作为健康教育材料编写标准，由制作团队商议材料制作目的、内容及参考资料来源后，研究者按照SAM条目要求进行材料内容编写，随时征求妇产科专家和健康教育工作者的意见进行修改。随后通过Adobe Photoshop CS6软件设计材料内容和排版，由平面设计人员进行指导，形成材料初版。将材料初版印制出来，前往北京中关村医院妇产科门诊让30名40～60岁的女性患者试读，根据患者阅读情况及提出的意见进行修改，形成凯格尔运动健康教育书面材料终版。同时挑选一份现有的阅读量及SAM评分均较高的凯格尔运动健康教育书面材料作为对照。采用自制问卷调查，采用方便抽样在门诊、病房、社区妇科就诊患者中选取145名40～60岁女性作为调查对象，干预组72人，对照组73人。干预组阅读自制材料，对照组阅读现有材料，阅读材料前后分别填写问卷，评价研究对象凯格尔运动知识问答得分及健康教育书面材料主观评价得分。
2.材料使用及效果评价：(1)评价工具。采用问卷调查，对制作的凯格尔运动健康教育书面材料进行效果评价。调查问卷由两部分构成，第一部分包括研究对象的基本情况(年龄、婚姻状况、文化程度、生育方式、盆底障碍性疾病知晓情况、盆底肌患病情况和凯格尔运动情况)、健康教育书面材料获取及阅读情况、凯格尔运动知识问答(15道凯格尔运动相关知识判断题，每题1分，总分15分)；第二部分问卷包括凯格尔运动知识问答(与前部分相同，顺序有所调整，目的是对比阅读前后组内知识问答得分差异，以明确凯格尔运动健康教育书面材料阅读效果)、健康教育书面材料主观评价。其中健康教育书面材料主观评价是根据SAM和健康教育媒体材料效果评价指标体系(8项评价指标)，对材料进行8个方面(文字、图片、表达方式、可信度、易懂性、实用性、激励性、整体性)的主观性评价，共17个问题，每个问题从“非常不同意”至“非常同意”分为5级，计分为1～5分。(2)评价过程。由研究者向符合纳入排除标准的对象进行项目介绍，在知情同意前提下取得研究对象的配合，研究开始起，奇数日研究对象进入干预组，偶数日研究对象进入对照组，直至满足样本量要求。研究对象入组后，首先填写第一部分问卷，随后由研究者向研究对象分发阅读材料，干预组对象获取自制材料，对照组对象获取现有材料。研究对象阅读获得的材料10分钟，10分钟后收走材料，然后继续完成第二部分问卷。
3.统计学处理：对问卷进行统一编码，采用Epidata 3.0进行问卷录入，SPSS 19.0统计软件进行数据录入与分析。采用均数、标准差、率、构成比等分布描述计量及计数资料，采用t检验、卡方检验比较两组研究对象各项指标的差异，并分析影响因素。主观性评价结果t检验前进行了数据正态性检验，采用t检验分别是配对样本t检验和独立样本t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、凯格尔运动健康教育书面材料制作情况
自制的凯格尔运动材料为A4单页双面双折，背景色以淡蓝色和棕黄色为主，有封面、主要内容和总结。共采用3种字体、3种字号。配图4组，共计17张，图片与文字页面分布比例约50%，留白充足。全文划分为四个模块，即盆底肌是什么、盆底肌松弛的危险因素、凯格尔运动和总结。第三部分凯格尔运动又细分为三个步骤进行讲解，即寻找盆底肌、收缩盆底肌、坚持长期锻炼(见附件1)。
附件1 自制凯格尔运动健康教育书面材料(干预组阅读)
现有凯格尔运动材料为A4两页双面双折，背景色为白色。共采用1种字体，2种字号。配图不分组，共计16张，图片与文字页面分布比例约为3:1，留白充足。全文未划分模块，主要内容包括凯格尔运动的来源、作用、运动方式、注意事项(见附件2)。
附件2 现有凯格尔运动健康教育书面材料(对照组阅读)
二、凯格尔运动健康教育书面材料效果评价结果
1.基本情况：数据收集结束后，共纳入研究对象145人，年龄为40～60岁，平均(47.8±5.0)岁。其中干预组72人，年龄(46.81±4.52)岁；对照组73人，年龄(48.82±5.32)岁。其他基本情况见表1，干预组与对照组在各变量中差异均无统计学意义，符合同质性。
表1研究对象基本情况表[例(%)]
2.健康教育书面材料获取及阅读情况：此部分询问研究对象日常对健康教育书面材料获取及阅读情况，以排除两组在健康教育书面材料阅读和理解方面的差异，同时对该年龄段患者的健康教育书面材料获取及阅读情况进行了解。相关结果见表2。从表2可见，31.7%(46/145)的研究对象会主动取阅社区或医院的折页或小册子进行阅读，18.6% (27/145)会认真阅读材料的所有内容，完全看懂材料的人占20.7%(30/145)。干预组与对照组在健康教育书面材料阅读情况方面差异无统计学意义。
3.凯格尔运动健康教育书面材料干预效果：干预组与对照组阅读材料前后知识问答得分比较，差异均具有统计学意义；两组的前后得分差值比较，差异有统计学意义。见表3。
表2健康教育书面材料获取及阅读情况[例(%)]
表3干预组和对照组凯格尔健康教育书面材料阅读前后知识问答得分
分]
注：阅读前后比较，*P<0.01；两组得分差值比较，#P<0.01。
4. 凯格尔运动健康教育书面材料主观评价：将干预组与对照组的凯格尔运动健康教育书面材料主观性评价各条目具体得分进行独立样本t检验，两组在阅读材料主观性评价的所有条目中，组间差异均具有统计学意义；自制材料评价优于对照材料。其中，干预组整体性得分最高，为(4.7±0.5)分，趣味性得分最低，为(4.2±0.7)分；干预组激励性和趣味性得分均高于对照组。见表4。
干预组和对照组在主观性评价各维度及各条目得分差值情况见图1，其中折线图为维度水平差值，柱状图为条目水平差值(每个条目主观性按1～5分打分，图中数值为各条目干预组与对照组得分差值，纵坐标也是得分差值)。
表4干预组和对照组凯格尔健康教育书面材料主观性评价结果
分]
图1 主观性评价各维度及各条目得分差值情况图
由图1可知，两组主观性得分差值最高的维度为整体性，分值为1.03分，差值最低维度为趣味性，分值为0.65分。
讨 论
一、研究对象在健康教育书面材料的获取及阅读情况较差
健康教育书面材料是健康教育的重要工具，是传播健康知识的主要媒介[9]。健康教育书面材料如报纸、传单以及宣传画、小册子等，包含了健康信息、健康建议或者健康咨询的内容[10]，具有提高健康教育记忆时效、价格低廉、传播方便以及增加健康自我管理能力等优点[11-12]。杨青云等[13]对济南市健康教育机构专业工作情况调查发现，在制作的健康教育宣传品(包括纸质材料、音像材料、实物材料等)中，制作折页、传单、小册子等占98.8%，表明在健康教育传播材料方面，仍以健康教育书面材料为主。健康教育材料只有在被教育者能够主动取阅并且理解材料的内容时才真正具有意义。本研究仅31.7%的研究对象表示会主动取阅社区或医院的折页或小册子进行阅读，27人(18.6%)会认真阅读材料的所有内容，而完全看懂材料的人仅占20.7%。彭丽等[14]对武汉市15～69岁居民共800人进行了居民健康信息来源与需求形式分析，结果显示29.6%的居民希望通过折页等宣传资料获取健康信息，与本研究31.7%的折页阅读率类似。由于折页、宣传单、小册子等宣传资料的覆盖面有限，因此，希望通过这类形式获取健康信息的人数较少。同时，健康教育机构通常对健康教育书面材料的制作情况进行统计分析，而较少关注健康教育书面材料的发放情况。庞静等[15]对2011年全国健康教育机构传播材料制作状况进行统计分析，报告了该年全国不同地区制作传单、折页、小册子、书籍、宣传画等的具体种数及份数，而健康教育材料的发放份数未进行统计，人群获取及阅读情况不明。因此，医院和社区应结合疾病宣传日，充分利用宣传折页或手册，对就诊患者及社区居民进行发放，做到物尽其用，同时健康教育单位在关注健康教育传播材料制作情况的同时，应对其发放情况和理解情况进行调查分析，健康教育材料在注重数量的同时注重使用情况，才能更好地提高健康教育效果。
二、以SAM为标准制作的凯格尔运动健康教育书面材料效果较好
SAM由Doak 等[4]于1996年研制，包括6个维度(内容、知识情况、图表、布局、学习动机、文化适应)，22个条目，具有较好的信度、效度，经国外广泛应用[5-6]，已作为健康教育书面材料的适用性评价和编写标准。本研究使用SAM作为标准制作凯格尔运动健康教育书面材料，获取自制材料的研究对象为干预组，获取现有材料的研究对象为对照组，研究对象阅读材料后，进行即时知识测验和主观评价，从而对两份健康教育书面材料的阅读效果进行评价。结果显示，阅读材料前后，干预组和对照组的知识问答分值均得到提高，有显著性差异，表明阅读材料可以增加获取的凯格尔运动相关知识。Cornforth等[16]通过对126名女性在一份关于女性轴索麻醉相关健康知识折页进行效果评价，发放折页前进行知识测验，随后发放折页，并再次进行知识测验，结果显示折页发放前后，被调查者对轴索麻醉相关知识测验正确率具有显著性差异。本研究干预组与对照组在阅读材料前后进行知识问答，两组的得分差值具有显著性差异，表明自制凯格尔运动健康教育书面材料相比现有健康教育材料效果好，即研究对象阅读自制材料后能够增加较多凯格尔运动的相关知识。
在阅读材料主观性评价方面，干预组与对照组在每个条目得分均具有显著性差异，表明研究对象对自制的凯格尔运动健康教育书面材料主观性评价较现有材料高。两组材料均为A4双折页大小，而自制材料通过组成专家小组，按照SAM标准进行内容编写和排版设计，因此，更加通俗易懂、形象美观。而现有材料仅含有文字和配图，未进行内容整理和排版设计，因此，研究对象在阅读过程中，对自制材料的主观性评价更高。刘董林[17]选择116名小学生进行口腔疾病的健康教育，对照组使用红色16K纸，形式一问一答，文字相对较多；干预组使用材料为铜版纸印刷折页，文字简化并配置拟人化图片。干预后，干预组答题正确率为91.9%，对照组为75.5%，表明内容简洁、图文并茂、通俗易懂的健康教育材料效果更好。
参考文献
1 Cavkaytar S,Kokanali MK,Topcu HO,et al.Effect of home-based Kegel exercises on quality of life in women with stress and mixed urinary incontinence.J Obstet Gynaecol,2015,35:407-410.
2 陈小芹,方汉萍.不同强度Kegel锻炼方式对压力性尿失禁病人的影响.护理研究,2015,29:1118-1119.
3 符碧红.电刺激加生物反馈及盆底Kegel锻炼治疗压力性尿失禁疗效观察.吉林医学,2012,33:4591-4592.
4 Doak CC,Doak L,Root JH.Teaching patients with low literacy skills.2nd ed.Philadelphia:JB Lippincott Company,1996:49-60.
5 Jahan S,Al-Saigul AM,Alharbi AM,et al.Suitability assessment of health education brochures in Qassim province,Kingdom of Saudi Arabia.J Family Community Med,2014,21:186-192.
6 Rhee RL,Von-Feldt JM,Schumacher HR,et al.Readability and Suitability Assessment of Patient Education Materials in Rheumatic Diseases.Arthritis Care Res,2013,65:1702-1706.
7 胡良平,周诗国,关雪.样本含量估计与检验效能分析(一).中华脑血管病杂志(电子版),2011,5:244-250.
8 Ivnik M,Jett MY.Creating Written Patient Education Materials.Chest,2008,133:1038-1040.
9 钱跃升.健康教育及其材料制作中国妇幼保健,2000,15:587-589.
10 Smith F,Carlsson E,Kokkinkis D,et al.Readability,suitability and comprehensibility in patient education materials for Swedish patients with colorectal cancer undergoing elective surgery:A mixed method design.Patient Educ Couns,2014,94:202-209.
11 VanIttersum MV,Van Wilgen CP,Groothoff JW,et al.Is appreciation of written education about pain neurophysiology related to changes in illness perceptions and health status in patients with fibromyalgia.Patient Educ Couns,2011,85:269-274.
12 Tian C,Champlin S,Mackert M,et al.Readability,suitability,and health content assessment of web-based patient education materials on colorectal cancer screening.Gastrointest Endosc,2014,80:284-290.
13 杨青云,蒋国伶,米慧,等.济南市健康教育机构专业工作情况调查.预防医学文献信息,2004,10:152-153.
14 彭丽,李俊林,黄远霞,等.武汉市居民健康信息来源与需求形式分析.中国卫生事业管理,2010,s1:112-114.
15 庞静,魏南方,黄相刚,等.2011年全国健康教育机构传播材料制作状况分析.中国预防医学杂志,2014,15:143-147.
16 Cornforth BM,Dalgleish DJ,Bromilow J,et al.Use of an information leaflet to improve general practitioners’ knowledge of post dural puncture headache.Int J Obstet Anesth,2006,15:28-32.
17 刘董林.少儿口腔卫生健康教育材料传播效果评估.安徽预防医学杂志,2012,18:307-308.