子宫肌瘤是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于育龄期女性。子宫黏膜下肌瘤是一种常见的子宫肌瘤类型，主要临床表现为异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)、早期流产和不孕，严重影响患者生活质量和生殖预后[1]。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术(transcervical resection of myoma，TCRM)是在宫腔镜的直视下通过镜内电切环对子宫肌瘤进行切除的微创外科技术，既能够切除子宫肌瘤，控制出血，又能保留子宫且不影响卵巢功能，是治疗子宫黏膜下肌瘤首选的手术方法，已得到广泛的临床应用。近年来，关于宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术的临床分析较多，但规范而系统的综合整理研究不是很多。本文收集了2010年1月至2016年06月在南京市妇幼保健院腔镜科收治的300例子宫黏膜下肌瘤患者的临床资料进行分类整理分析，旨在探讨宫腔镜电切手术治疗子宫黏膜下肌瘤的效果。
对象与方法
一、对象
2010年1月至2016年6月本院腔镜科收治因子宫异常出血、不孕、自然流产，经B超联合宫腔镜检查后临床诊断为单发子宫黏膜下肌瘤的患者共300例。收治的患者如肌瘤直径大于3 cm，于门诊行促性腺激素释放激素类似物(GnRHa) 3个月预处理，对于继发重度贫血患者在门诊行GnRHa 3个月预处理并加用铁剂纠正血红蛋白大于80 g/L。按照欧洲妇科内镜协会 (European Society for Gynaecological Endoscopy, ESGE) 的分类标准[2]，根据肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型：0型为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；I型无蒂，向肌层扩展<50%，肌瘤表面与子宫壁夹角<90度；II型无蒂，向肌层扩展≥50%，肌瘤表面与子宫壁夹角≥90度。
二、方法
1.仪器设备：应用 Olympus 公司的双极连续灌流可旋转电切镜。灌流液为0.9%氯化钠溶液，工作频率电切240 W，电凝200 W。
2.术前准备：术前行体格检查、白带常规、血常规、尿常规、血凝分析、肝肾功能及心电图、全胸片检查，排除手术禁忌症。对贫血者积极纠正贫血，使血红蛋白达到80 g/L以上，手术时间为月经干净后3～7 d。手术前一天晚上行宫颈插管或阴道后穹窿放置米索前列醇600 μg、手术前30 min予以间苯三酚80 mg肌注软化宫颈。
3. 手术方法：取膀胱截石位，气管插管静脉全身麻醉，常规外阴阴道消毒，铺无菌巾后，宫颈扩张器扩宫口至10至10.5号，膨宫压力设定为150 mmHg，将宫腔镜置入宫腔，根据镜下情况选择电切方法，对于0型肌瘤，可用环形电极切断瘤蒂后将瘤体取出；对于I型肌瘤，在瘤根靠近宫壁处作对应电切使瘤根变细，再用卵圆钳钳夹并旋转，逐步剥出肌瘤，最后再切除瘤蒂包膜；对于II型肌瘤，先用环形电极沿肌瘤底部的被膜逐步切开，并钝性剥离肌层，当肌瘤大部分游离时，用抓钳拧转肌瘤并取出。切除的组织均送病理检查。术中B超全程监护，以防止发生子宫穿孔。
4.术后随访：患者术后1～3个月经周期后来院复诊，电话随访1～2年，了解月经情况，有生育要求的生殖预后。
5. 统计学处理：应用 SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。对计量资料采用均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检 验，P<0.05 表示差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
300例子宫黏膜下肌瘤患者，平均年龄为(37.1±9.3)岁，其中0型99例、I型134例、II型67例，0、I和II型子宫黏膜下肌瘤患者年龄差异无统计学意义，子宫肌瘤均为单发，术前B超测量子宫肌瘤径线大小，直径为(20.6±7.8)mm，各型子宫黏膜下肌瘤大小差异无统计学意义。205例(68.3%)患者有AUB的表现，贫血患者77例(25.7%)，74例(24.7%)患者表现为自然流产，99例(33.0%)患者表现为不孕。AUB、贫血和不孕的患者表现在0型和I型子宫黏膜下肌瘤比例较II型患者要多，与0型和I型子宫黏膜下肌瘤的患者相比，自然流产的患者在II型子宫黏膜下肌瘤中比例较高，差异具有统计学意义。见表1。
表1子宫黏膜下肌瘤患者一般临床资料比较
注：II型分别与0型和I型比较，*P<0.05
二、围手术期情况
TCRM手术平均时间为(22.2±7.0)min，II型子宫黏膜下肌瘤的手术时间要明显长于0型和I型的手术时间，差异有统计学意义。术中未用缩宫素，术中平均出血(12.9±4.3)ml，各组之间差异无统计学意义。300例手术中，0型和I型子宫黏膜下肌瘤一次成功切除，4例II型子宫黏膜下子宫肌瘤行二次电切术。无子宫穿孔、感染或低钠血症的发生。术后病理结果显示267例为子宫平滑肌瘤， 33例为子宫平肌瘤合并子宫腺肌瘤。在0型和I型子宫黏膜下肌瘤中，病理为子宫肌瘤的比例要高于II型子宫黏膜下肌瘤，但是子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤的比例在II型子宫黏膜下肌瘤中要高于0型和I型子宫黏膜下肌瘤，差异有统计学意义。见表2。
表2子宫黏膜下肌瘤患者围手术期情况
注：II型与0型和I型比较，*P<0.05
三、术后随访情况
对2010年1月至2014年12月收治的185例患者进行了1～2年的随访，之后收治的患者随访工作仍在进行中。成功完成随访152例(随访率为82.2%，152/185)，其中术前有AUB表现的患者111例，术后月经量恢复正常或接近正常91例(82.0%，91/111)，月经改善在0型、I型和II型子宫黏膜下肌瘤之间的比例[88.1%(37/42)、80.4%(41/51)、72.2%(13/18)]比较，差异无统计学意义。有生育要求患者92例，术后妊娠58例(63.0%,58/92)，其中足月产47例(81.0%,47/58)，早产1例(1.7%,1/58)，异位妊娠1例(1.7%,1/58)，自然流产9例(15.5%，9/58)，无前置胎盘、胎盘植入等并发症发生。各组之间的妊娠率以及妊娠情况构成比的差异均无统计学意义。见表3。
表3子宫黏膜下肌瘤患者术后随访情况
讨 论
AUB是子宫黏膜下肌瘤最常见的症状，约60%～84.1%的子宫黏膜下肌瘤患者存在AUB[3]，但是目前子宫黏膜下肌瘤导致AUB的原因并不清楚，可能是由于肌瘤突向宫腔增大了子宫内膜出血的面积所致。子宫肌瘤在不孕症患者中所占比例为5%～10%[4]，系统回顾分析发现子宫黏膜下肌瘤患者的临床妊娠率、出生率明显降低，自然流产率显著增高[5]。本文发现子宫黏膜下肌瘤患者的自然流产和不孕的比例分别为24.7%和33.0%，说明子宫黏膜下肌瘤对生殖预后有不良影响，并且自然流产在II型子宫黏膜下肌瘤患者中的发生率较高，而不孕在0型和I型子宫黏膜下肌瘤的患者中发生率较高，这提示0型和I型子宫黏膜下肌瘤更可能倾向于通过宫腔占位从而影响受精卵的着床导致不孕，而II型子宫黏膜下肌瘤则更可能通过机械压迫宫腔或者引起的异常子宫收缩影响胚胎或胎儿发育导致流产，相关的机制需要进一步的研究。
目前，宫腔镜电切术已成为治疗子宫黏膜下肌瘤的首选方式，该手术时间短，出血少，还可保持子宫正常解剖结构，对有生育要求的患者尤为有益。一般研究认为直径不超过5 cm的各型子宫黏膜下肌瘤均可以通过宫腔镜电切术直接切除，对于直径大于3 cm肌瘤或者有继发性贫血的患者在术前应用GnRHa可以显著缩小肌瘤的大小，提高手术成功率[6]，II型子宫黏膜下肌瘤需要二次电切的可能性更高[5]。本文手术前应用GnRHa控制子宫肌瘤不超过3 cm，术中0型和I型子宫黏膜下肌瘤均一次切除，仅4例II型子宫黏膜下子宫肌瘤需要行二次电切术，由此可见，肌瘤的大小和类型决定了手术的难易程度。本文未能统计术前GnRHa治疗的例数是本研究的不足之处。宫腔镜电切术常见的并发症为子宫穿孔及周围脏器损伤、感染、水中毒等。严格掌握手术适应征、熟练的手术操作技巧及术中的B超监护是避免手术损伤、减少并发症、保证手术成功的关键。
目前，大多数的研究显示宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术是安全有效的，改善月经的有效率一般为70%～99%[1]，可以促进生殖预后[7]。本研究随访两年，发现术后有生育要求的妊娠率为63.0%，文献报道术后妊娠率一般为16.7%～76.9%[7]，这可能和导致患者不孕的因素是多方面的有关，而由子宫黏膜下肌瘤导致的不孕仅占1%～2.4%[7]。因此，对于有生育要求的患者，在术前或术后积极处理其他导致不孕的因素以及寻求辅助生育技术的帮助将有助于妊娠率的提高。
综上所述，子宫黏膜下肌瘤最常见的症状是AUB，并导致贫血、自然流产和不孕。宫腔镜下电切术对于子宫黏膜下肌瘤的治疗具有安全性和高效性，该手术可以改善患者月经以及促进生殖预后，术后患者反映良好，已经成为子宫黏膜下肌瘤治疗的首选手术方法。
参考文献
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