喘息是学龄前儿童罹患下呼吸道疾病的常见症状，1/3的儿童在2岁以前至少有过一次以上的喘息发作[1]。哮喘儿童和非哮喘儿童均可能会发生反复喘息。对于喘息的治疗，国内外指南均一致推荐多药物的联合运用并强调个体化治疗。由于婴幼儿喘息患儿用药依从性较差，家长对疾病认知不足，经常会出现治疗过度、治疗不足等情况。本文通过对常用治疗喘息药物组合方案的对比观察，试图选择出一种效果更优，更为方便和实用，依从性更好的方案。
资料与方法
一、一般资料
1. 入组和排除标准：临床诊断为婴幼儿喘息的患儿，有咳嗽、喘息、喘鸣音等临床表现，个别自诉夜里有轻度呼吸困难。符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[2]中轻中度婴儿喘息急性发作标准；年龄2～5周岁，性别不限；两周内未使用全身及吸入糖皮质激素治疗，24 h内未使用支气管扩张剂。剔除标准包括对实验药物有过敏史或不能耐受；需要接受住院治疗的患儿；有先心病、心功能不全、糖尿病、甲状腺功能亢进等系统疾病者；近1个月有任何感染性疾病；先天性免疫缺陷。
2.研究对象：选取2016年4月至2016年6月在哈尔滨医科大学附属第一医院儿科门诊诊断为婴幼儿轻中度喘息急性发作的患儿60例，随机分为A、B、C三组。三组在年龄、性别、过敏性鼻炎、既往喘息史、食物过敏方面差异无统计学意义，见表1。A、B、C三组患儿在治疗前疾病发作严重程度评估依次为(5.12±0.34)分、(5.29±0.25)分、(5.13±0.42)分，差异无统计学意义。
表1三组患儿基本资料比较
二、方法
1.治疗方案：三组患儿均给予常规综合治疗，包括根据血常规、CRP、胸片等辅助检查结果，选择性地使用口服抗病毒、抗生素药物以及对症治疗(吸氧、口服化痰药物、吸痰保持呼吸道通畅、降温、补液等)。各组方案所采用的喘息治疗药物均来自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[2]中推广的常见药物。A组采用单用雾化，用药为吸入用布地奈德混悬液2 ml(1 mg)+吸入用复方异丙托溴铵溶液1 ml，雾化吸入设备采用德国百瑞雾化器。B组采用雾化+口服孟鲁司特钠咀嚼片4 mg/d，雾化药物及设备与A组相同。C组不用雾化，孟鲁司特钠咀嚼片4 mg/d+妥洛特罗贴剂0.5 mg/d。
2.疗效评价：对患儿治疗前及治疗后3 d、7 d、10 d临床症状、体征进行评分。评分标准[2]见表2。(1)主要疗效指标为观察治疗后3 d、7 d、10 d临床症状、体征评分下降度；(2)次要疗效指标观察患儿疾病完全缓解情况和所需时间；(3)记录声嘶、口咽部真菌感染、皮疹、精神症状等药物不良反应。
3.统计学处理：应用SPSS16.0软件进行统计分析。年龄、评分及症状缓解时间采用
表示，组间比较采用多因素方差分析；组间不同时间点临床评分比较采用重复测量的多因素方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。
表2临床症状及体征评分标准
结 果
一、主要疗效和次要疗效评价
1、主要疗效评价：三组患儿经药物治疗后3 d、7 d、10 d临床症状体征均获得明显的改善，评分明显下降，差异有统计学意义；但改善程度三组之间的差异无统计学意义。见表3。
2、次要疗效评价：观察终点时，三组分别有19例(95%)，18例(90%)，18例(90%)患儿获得完全缓解，即临床评分为0分，组间差异无统计学意义。三组患儿症状体征完全消失所需时间分别为(8.68±1.56)d、(8.21±1.03)d、(8.54±1.03)d，组间差异无统计学意义。见表3。
二、所有患儿均于门诊及家中完成治疗，失访率为0。至观察终点三组患儿均未出现声嘶、口咽部真菌感染、皮疹、精神症状等药物不良反应。
表3三组患儿治疗前与治疗后不同时间临床症状、体征评分比较
注：治疗后组内不同时间点3 d、7 d、10 d比较，P<0.001
讨 论
近十年来，婴幼儿喘息发病率一直保持持续上升的趋势[3-6]。由于婴幼儿独特的生理特点，其排痰困难，对雾化吸入技术掌握较年长儿困难，药物依从性差，加之临床医师对非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面的忽视，在治疗中，经常会出现治疗选择的不当，导致哮喘反复发作[5]。本文通过对常用药物组合方案的对比，进一步验证了这些药物在婴幼儿轻中度喘息急性发作期中的临床疗效和安全性，为治疗方案的选择提供了临床数据支持。
本文三组方案所采用的药物均来自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[2]所推荐的常见药物。布地奈德(BUN)是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应。大量研究证实，布地奈德可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，布地奈德的吸入可降低急性发作次数和病死率[7-11]。吸入用复方异丙托溴铵溶液的组分为沙丁胺醇和异丙托溴铵。沙丁胺醇为选择性β2受体激动剂，能有效地抑制组胺等致过敏性物质的释放，防止支气管痉挛。指南[2]中明确指出其是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。异丙托溴铵是一种对支气管平滑肌M受体有较高选择性的强效抗胆碱药，松弛支气管平滑肌作用较强，对呼吸道腺体和心血管系统的作用较弱。指南亦将其列为治疗儿童哮喘急性发作时的联合应用药物。布地奈德联合异丙托溴铵雾化吸入控制喘息已被多项临床实验验证其有效性[8,11-16]，在临床上使用广泛，是一个成熟的经典治疗方案。孟鲁司特(montelukast)是获准用于6个月以上儿童的白三烯调节剂。作为白三烯受体拮抗剂(leukotriene receptor antagonist，LTRA)，可抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛[17-20]。众多研究表明，该药长期使用耐受性好，且能有效控制婴幼儿喘息。妥洛特罗是一种透皮吸收型长效β2受体激动剂，使用方便，无年龄限制，且全身不良反应较少[20]。与单药治疗相比，联合治疗可更好地改善肺功能，降低住院率[21-22]。三组方案采用由复杂到简单的配伍原则，操作简单且起效迅速，家长在家即可对出现喘息急性发作的患儿进行治疗。如治疗后喘息无有效缓解或缓解时间短于4 h，应即刻前往医院就诊。
本文通过对比观察，进一步验证了这些药物在防治婴幼儿轻中度喘息急性发作中的作用。三组患儿经药物治疗后3 d、7 d、10 d临床症状体征均获得明显的改善，临床评分较治疗前有显著的下降。目前，三组方案在临床经常使用，疗效较为肯定，可减少全身糖皮质激素的使用，副作用显著减少，对婴幼儿临床轻中度喘息急性发作的防治起到了重要作用。指南[2]中指出轻度喘息可单用一种抗炎药和按需加用β2受体激动剂，本文结果也与指南[2]相一致，但三组之间临床效果对比差异无统计学意义。三组患儿症状及体征完全缓解平均时间大约在10 d左右。三组患儿症状及体征完全缓解时间对比差异也无统计学意义。在具体应用过程中，除了疗效考虑外，还应关注非药物治疗因素的影响。目前，尤其是在门诊初始治疗的患儿，病情轻，更容易接受C组治疗(不用雾化，孟鲁司特钠咀嚼片4 mg/d+妥洛特罗贴剂0.5 mg/d)。
本研究没有纳入重症及需要住院患儿，这些患儿在急性发作时多采用静脉激素，三天恢复后的治疗方案与上述相同。对中长期患儿病情控制情况及某些新的有效药物本文亦无涉及，故研究有一定的局限性。在将来的工作中，可将新药纳入观察的范围。
综上所述，三组方案均能有效缓解轻中度婴幼儿喘息的急性发作，疗效无差异，但孟鲁司特钠咀嚼片和妥洛特罗贴剂由于更为方便和实用，依从性更好，故更值得临床推广。
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