妇幼卫生是公共卫生体系的重要组成部分，妇幼保健机构是妇幼卫生工作的实现主体。近十几年来，妇幼保健体系在卫生改革的进程中受到了较大的冲击，各地省、市、县三级妇幼保健机构的发展模式和方向也出现了较大的分裂。对于妇幼保健机构履行公共卫生职责影响的问题也日趋突出。本研究通过对妇幼保健机构妇幼公共卫生服务提供及障碍因素研究，为进一步促进妇幼公共卫生服务的落实提供政策依据。
对象与方法
1.对象：本研究以广东省21个地市为单位，分析这21个地市总体妇幼卫生资源投入与服务利用公平性。根据数据的可得性，采用的分析指标有妇幼保健机构数、妇幼保健人员、公共卫生人员、妇女保健门诊量、儿童保健门诊量、新生儿代谢疾病筛查量、新生儿听力筛查量。
2.方法：通过2015年常规收集的妇幼保健机构资源与运营情况调查表和妇幼卫生年报表，了解全省21个地市级间妇幼保健机构妇幼公共卫生服务人力资源投入和服务利用情况。通过自行设计问卷了解这些机构开展的妇幼公共卫生服务的内容和影响开展的原因，并对部分机构负责人和业务专家进入深入访谈进一步了解影响妇幼公共卫生工作开展的主要内部和外部因素。调查问卷在全省信息培训班发放，并及时登记问卷发放情况和问卷接受者联系方式，于培训班结束之前回收问卷，对不合格问卷要求重新填写完整。通过开展妇幼卫生项目督导机会对部分机构负责人和业务专家进行深入访谈。
3.统计学处理：应用Epidata 3.0建立问卷数据库，利用SPSS 21.0对问卷数据进行统计分析，采用主题归纳法对访谈资料进行分析。以广东省21个地市为单位，运用Lorenz曲线、基尼(GINI)系数、集中曲线和集中指数来评价广东省21个地市妇幼保健机构公共卫生服务人力资源投入和服务公平性。GINI 系数介于 0～ 1 之间,0表示绝对公平,1表示绝对不公平,系数介于0～0.2之间表示“高度公平”，0.2～ 0.3 表示“相对公平”，0.3～ 0.4表示“不太公平”，0.4～ 0.6 表示“很不公平”，>0.6 表示“高度不公平”。集中指数(concentration index,CI)可用于评估不同社会经济条件下健康和卫生服务的公平性[1-2]。集中指数的取值范围为(-1，+1)，当不存在社会经济上的差异时，集中指数为0；集中指数越接近1，表明资源集中在社会经济发展程度高的地区，反之亦然[1]。当健康水平或服务利用集中在经济水平较髙的人群,则集中指数为正值，反之为负值。需要指出的是，集中指数评价公平性只有相对意义没有绝对意义，也只能给出综合性的整体概念，目前尚无判断不公平程度的确切标准[2]。
结果
1.公共卫生服务人力资源投入和服务公平性评价：广东省21个地市妇幼保健机构数、妇幼保健人员、公共卫生人员、妇女保健门诊量、儿童保健门诊量、新生儿代谢疾病筛查量、新生儿听力筛查量的GINI系数分别是0.28、0.21、0.40、0.36、0.41、0.24和0.24,这些指标的集中指数分别为-0.13、0.01、0.03、0.16、0.29、0.11和0.12。21个地市妇幼保健机构资源投入的Lorenz曲线和集中曲线见图1和图2，妇幼保健服务利用的Lorenz曲线和集中曲线见图3和图4。从图2可以看出公共卫生人员21个地市间虽然分布不太公平，但这一个指标的集中曲线靠近公平性较近，这说明了投入是不足够的。从图4可以看出反映妇幼服务利用的四个指标的集中曲线都在公平性的下方，说明了妇幼服务利用主要集中在富裕地区。
图1 妇幼保健机构资源投入的Lorenz曲线
图2 妇幼保健机构资源投入的集中曲线
图3 妇幼保健服务利用的Lorenz曲线
图4 妇幼保健服务利用的集中曲线
2.广东省妇幼保健机构公共卫生项目服务提供情况分析：一共回收91份调查问卷，其中有效问卷88份(96.7%)。从问卷的分析结果来看，目前，全省省级层面上开展的妇幼公共卫生项目包括“两癌”项目、预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目、住院分娩补助项目、叶酸补助项目、出生缺陷干预项目、地中海贫血防控项目、新生儿疾病筛查项目、母婴安康项目。除了全省层面要求提供的妇幼公共卫生服务项目外，有些地市根据需求，又相应地开展其他公共卫生服务项目，比如青少年生殖健康服务项目，孕妇学校教育项目。
参与调查的机构普遍反映开展妇幼公共卫生服务存在较大困难。其中人员、经费和技术是最主要的困难。参加调查的单位反映提供妇幼公共卫生服务存在的问题和希望加强的能力建设的情况见表1。
表1反映提供妇幼公共卫生服务存在困难和希望加强服务能力的机构数 [例(%)]
通过访谈，进一步了解到(1)在人员方面。妇幼保健机构负责人反映希望增加专业技术人员，就公共卫生服务项目的开展应有相应规定的人员配备比例。同时对专业技术人员进行有针对性的培训，特别是计算机运用、数据统计、健康教育方面能力的培训。(2)在经费方面。希望各项目经费补贴落实到位。同时加大经费投入，包括人员经费，培训经费，宣传经费和其他经费投入。公共卫生服务项目经费配备应进一步细化，根据项目推进的需要相应的调整。同时希望提供专门人员经费来对该项目工作实施管理。服务经费应及时，足额直接划到服务机构以免被截留。(3)在技术方面。希望上级医疗机构给予技术支援和计算机技术培训。同时各项专项业务知识培训，提高保健人员的综合水平。加强基层技术人员免费培训及进修的工作力度。省市级项目专家定期到县区级保健院进行技术上培训和指导。统一管理模式，合理流程，特别各机构合理信息交换。(4)在设备方面。完善相关设施设备。配置群体保健建设及公共服务设备器材。重点扶持贫困县的妇幼保健机构设备购置。优化相关设备，以便适应日益增长的需求。在项目经费上补充相关设备经费，加大设备经费投入。增加口腔保健的相关设备。(5)在用房方面。改善妇幼保健机构的服务环境。政府给与业务用房建设和场地上的政策帮扶。有专门实施群体保健和公共卫生服务项目业务用房。进一步扩大业务用房，开展妇幼保健各项三级业务。(6)在政策方面。数据收集不受基层政策干扰，保持真实性可靠性。出台有约束力的政策，比如，要求办理围产保健手册后才能办生育保险。希望各级政府重视基层妇幼保健机构建设，提高保健机构服务能力。落实公共卫生政策，落实定编定岗制度。(7)在信息方面。各信息孤岛桥接达到信息共享最大化。考核标准中规定妇幼机构应设妇幼信息部门，明确职责范围。多个信息平台，能整合出上报平台。实现省内信息共享，信息平台覆盖所有助产机构。加强信息反馈和交流，实现计算机网络化传递，建立综合开放统计信息。增加信息工作人员，提高待遇。建立县级信息系统。免费提供电脑，建立通畅的信息系统。没区域性信息系统，及时共享资料，动态性掌握。加快信息化建设，实施全部报表信息统计。(8)其他方面。加强各项目实施方案的培训。领导重视保健及公共卫生服务项目，并对从事者给与政策倾斜。健康知识的宣传。
讨论
1.提高妇幼公共卫生投入和服务的公平性：公共卫生服务是从人群的角度出发，相对于医疗服务不公平来说，公共卫生服务不公平对人群健康的影响更大，因此，公共卫生服务公平性更重要[3]。妇幼保健服务是公共卫生服务领域的一个重要方面，是卫生事业中社会效应最大、惠及面最广的领域，而妇女儿童又是社会脆弱人群的重要组成部分，因此，他们更应该公平地获得基本保健服务。本研究采用Lorenz曲线、基尼(GINI)系数、集中曲线和集中指数分析了广东省21个地市所有保健服务机构妇幼公共卫生人力资源投入和服务利用的公平性情况。结果显示，广东省21个地市妇幼保健机构数、妇幼保健人员、新生儿代谢疾病筛查量、新生儿听力筛查量相对公平，公共卫生人员和妇女保健门诊量很不公平，儿童保健门诊量很不公平，公共卫生人员投入是不足的；且妇幼保健服务利用集中在富裕地区，这提示应当加大妇幼公共卫生服务投入。全省四个区域经济发展差异大，应根据不同地域、服务范围和人口密度程度核定经费投入比例，保障妇幼保健机构公共卫生服务人力资源投入，落实妇幼公共卫生服务工作，同时也要加强贫穷地区妇幼保健服务能力建设。
2.加强妇幼公共卫生服务项目的信息规范化管理：信息化管理在实施公共卫生服务项目中具有重大作用。妇幼公共卫生服务项目的科学规范化管理，特别是妇女、儿童的健康保障规范化管理，一直是摆在妇幼卫生工作者面前的一道难道。妇幼公共卫生服务项目的规范化管理依赖于妇幼卫生信息的规范化管理。实现数字化公共卫生，满足或实现公共卫生服务智能化的诸多业务、政策、监督管理的需求，是一个逐步完善的过程[4]。目前，广东全省已经建立了妇幼卫生信息系统，利用区域信息化技术手段[5-6]，通过行政干预的力量进一步完善各业务系统间信息数据的共享，以及网络直报系统报表的自动上报与各机构之间各业务服务系统的数据共享等，减少信息工作人员工作负荷。
3.界定妇幼保健机构妇幼公共卫生服务提供主要职能：妇幼卫生工作在我国公共卫生工作中占有更加重要的地位，儿童死亡率、孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区经济、社会发展能力的综合性指标，同时也是必要的和基础性的指标。妇幼保健机构必须深化对妇幼公共职能的认识，以公共视角、群体眼光、大卫生的观念，树立担负地区妇女儿童健康的责任意识[7]。我国自 2009 年开始实施包括儿童健康管理和孕产妇健康管理的基本公共卫生服务项目[8]，这些妇幼基本公共卫生服务项目的经费分配和实施单位在城市主要是在社区卫生服务中心，在农村主要是在乡镇卫生院。从调查和访谈中了解到广东省妇幼保健机构提供妇幼公共卫生服务主要是依托于妇幼公共卫生服务项目开展，主要的服务内容包括妇幼卫生信息管理、妇幼卫生监测、技术指导、人员培训、调查研究、健康教育、妇幼卫生提供，其妇幼公共卫生服务功能和职能上仍有待进一步明确和规定。
参考文献
1 冯星淋,郭岩.卫生筹资的区域公平性研究.中国医院管理,2009,29:6-8.
2 王斌,刘英惠,郭岩.1996～2006年城市和农村地区孕产妇死亡公平性分析.中国妇幼保健,2008,23:1759-1762.
3 贺买宏.我国卫生服务公平性研究.第三军医大学,2013:16-17.
4 沈锋.上海公共卫生信息管理的问题及对策研究.华东师范大学,2007:33-36.
5 李兵,吴云涛,徐昊立,等.广东省出生缺陷综合干预信息系统应用的效果和经验.中国妇幼卫生杂志,2016,2:87-90,97.
6 李兵,祝新红,刘群力,等.广东省级妇幼卫生信息系统的建设与应用.中国妇幼卫生杂志,2016,5:7-11.
7 张富霞.明确妇幼保健机构功能,切实履行公共卫生职责.中国妇幼保健,2007,22:4357-4359.
8 陈丽.落实基本公共卫生服务均等化策略研究.华中科技大学,2012:27.