前置胎盘包括中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。边缘性前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越；低置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20 mm[1]。目前，仍有很多地区以胎盘下缘距宫颈内口<70 mm定义低置胎盘[2]。本文回顾性分析2012年7月1日至2016年4月30日在四川省妇幼保健院住院分娩的边缘性前置胎盘和低置胎盘的孕妇的分娩方式和分娩结局，旨在对这部分孕妇的分娩方式选择提出有利指导意见。
资料与方法
1.研究对象：2012年7月1日至2016年4月30日在四川省妇幼保健院分娩的产妇共24 549例，其中低置胎盘132例，发生率0.54%；边缘性前置胎盘149例，发生率0.61%。入选标准为妊娠34周后分娩的单胎头位孕妇(即除外胎盘因素具备阴道试产条件的孕妇)；分娩前末次超声距离分娩≤2周；分娩前末次超声提示胎盘下缘距宫颈内口的距离小于70 mm，但未覆盖宫颈内口。排除标准为末次超声距离分娩时间>2周；超声提示中央性前置胎盘(胎盘完全覆盖宫颈内口)，多胎妊娠、瘢痕子宫、羊水过多、合并肝脏疾病、凝血功能障碍等可能导致产后出血增多的妊娠合并症或并发症；臀位、横位等异常胎位。符合低置胎盘入选标准孕妇共50例，符合边缘性前置胎盘入选标准孕妇共57例。
2.分组：根据患者知情同意自愿选择分娩方式的原则分为阴道试产组25例(边缘性前置胎盘10例，低置胎盘15例)和选择性剖宫产组82例(边缘性前置胎盘47例，低置胎盘35例)；根据分娩前最后一次超声提示胎盘下缘距宫颈内口的距离，低置胎盘细分为低置胎盘I组41例(0 mm≤胎盘下缘距内口<20 mm)、低置胎盘II组9例(20 mm≤胎盘下缘距内口<70 mm)。
3.资料收集：检索病案，记录孕妇的一般情况，如孕产次、末次超声情况、分娩方式、剖宫产记录的手术指征、产后出血量(包括产后2 h和产后24 h阴道出血量)及Apgar评分等指标。
4.统计学处理：采用SPSS17.0软件,计量资料中的产次、新生儿Agpar评分采用秩和检验，年龄、阴道出血量采用均数±标准差表示，两组间的计量资料采用t检验；计数资料中的阴道试产成功率采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.边缘性前置胎盘和低置胎盘孕妇的一般情况：阴道试产组孕妇年龄为(29.5±4.0)岁，产次为(1.8±0.5)次；选择性剖宫产组的孕妇年龄为(29.9±4.8)岁，产次为(1.1±0.3)次；两组初产妇共计81例，经产妇26例；两组孕妇的年龄、产次比较，差异均无统计学意义。按胎盘下缘距内口的位置分组后各组病例数见表1。
表1按胎盘下缘距内口的位置分组后各组病例数[例( %) ]
2.阴道试产组的试产结果:边缘性前置胎盘共10例阴道试产,其中6例(60%)产妇试产成功；低置胎盘孕妇中有15例选择阴道试产，其中阴道试产成功11例( 73.3%)，另外4例孕妇中，1例因产前出血改行剖宫产，1例因引产失败行剖宫产，另外2例因放弃阴道试产改行剖宫产。边缘性前置胎盘的阴道试产成功率和低置胎盘I组比较差异无统计学意义；低置胎盘I组和低置胎盘II组的阴道试产成功率比较差异也无统计学意义；边缘性前置胎盘和低置胎盘I组的阴道试产成功率分别和低置胎盘II组的阴道试产成功率比较差异均无统计学意义。见表2。
表2阴道试产组边缘性前置胎盘和低置胎盘各亚组阴道试产成功率比较[例( %) ]
注：不包括因胎儿窘迫、产前发热等因素进行的中转剖宫产
3.阴道出血量:(1)产后2 h阴道出血量。边缘性前置胎盘组和低置胎盘II组经阴道分娩和选择性剖宫产的两种分娩方式产后2 h阴道出血量比较，差异无统计学意义；低置胎盘I组的两种分娩方式产后2 h阴道出血量差异有统计学意义。
(2)产后24 h阴道出血量。边缘性前置胎盘组和低置胎盘I组经阴道分娩和选择性剖宫产两种分娩方式的产后24 h阴道出血量比较，差异无统计学意义；低置胎盘II组两种分娩方式产后24 h阴道出血量比较，差异有统计学意义。
见表3。
表3不同分娩方式产后平均阴道出血量(ml)
注：阴道顺产组和剖宫产组比较，*P<0.05
4.新生儿Agpar评分：边缘性前置胎盘组中，阴道试产组有1例新生儿出生，1分钟Agpar评分8分，5分钟Agpar评分均为10分；选择性剖宫产组共有8例新生儿出生，1分钟Agpar评分9分，5分钟Agpar评分10分；边缘性前置胎盘组阴道试产和选择性剖宫产两种分娩方式的新生儿1分钟Agpar评分差异无统计学意义。低置胎盘组中，阴道试产组中有1例新生儿出生，1分钟Agpar评分8分，5分钟Agpar评分10分，该例孕妇为低置胎盘I组；选择性剖宫产中有2例新生儿出生，1分钟Agpar评分9分，5分钟Agpar评分10分，低置胎盘I组和低置胎盘II组各1例。新生儿Agpar评分在低置胎盘阴道试产组和选择性剖宫产组比较差异无统计学意义。
讨论
目前，彩色多普勒超声检查仍是前置胎盘最有效的辅助诊断方法[3]。如果胎盘覆盖宫颈内口，剖宫产普遍被认为是最佳的分娩方式。如果胎盘下缘距离宫颈内口大于2 cm，可以尝试经阴道分娩，出血的风险是可控的。如果胎盘下缘距离宫颈内口小于1 cm，出血风险较高，建议剖宫产分娩是恰当的[4]。对于胎盘下缘距离宫颈内口1～2 cm的情况，目前尚无最佳治疗方案的报道，一个小的队列研究报道阴道分娩成功率是76.5%～92.9%，因此，对于边缘性前置胎盘和低置胎盘的处理应根据患者病情制定个体化治疗方案[5]。
Wortman等[6]研究发现，胎盘边缘距宫颈内口≤10 mm孕妇15%(6/41)阴道分娩成功，胎盘边缘距宫颈内口11～20 mm阴道分娩成功率是36%(21/59)；98例低置胎盘边缘据宫颈内口20 mm以内的孕妇，25%因产前出血紧急剖宫产，43%出现产后出血，而且产前出血发生率是44%；两组孕妇因产前出血行剖宫产占51%；因此，Wortman等[6]认为胎盘边缘距宫颈内口20 mm以内的低置胎盘要充分认识发生产前出血的风险。裴锦丹等[7]统计分析了650例低置胎盘经阴道试产，试产总成功率为82.6%，胎盘下缘距内口<20 mm组阴道试产成功率为62.5%，20 mm≤胎盘下缘距内口<40 mm组和40 mm≤胎盘下缘距内口<70 mm 组阴道试产成功率分别为82.6%和84.7%，三组低置胎盘均发生因产前出血而改行剖宫产的病例，发生率分别为31.3%、8.7%和1.5%。Matsubara等[8]研究显示，11例胎盘下缘距宫颈内口0～20 mm选择阴道试产的低置胎盘中3例因不可控制的产前出血行紧急剖宫产。在本研究中，边缘性前置胎盘均试产成功，低置胎盘I组(0 mm≤胎盘下缘距内口<20 mm)仅1例因产前出血行剖宫产，低置胎盘II组(20 mm≤胎盘下缘距内口<70 mm)均阴道试产成功，边缘性前置胎盘和低置胎盘距宫颈内口0～20 mm组阴道试产的成功率较低置胎盘距宫颈内口20～70 mm组无显著差异，因此，边缘性前置胎盘和低置胎盘均可在严密观察下阴道试产。
产后出血是前置胎盘和低置胎盘分娩期严重的并发症，Matsubara等[8]报道，胎盘下缘距宫颈内口0～20 mm计划性剖宫产组的分娩期出血少于阴道试产组。裴锦丹等[7]研究报道，阴道试产和选择性剖宫产的产后出血量在胎盘下缘距内口<20 mm的低置胎盘组无显著差异；而胎盘下缘距内口≥20 mm的低置胎盘组中，选择剖宫产组的产后出血量小于阴道试产组。本研究发现，边缘性前置胎盘经阴道试产组的产后出血量少于选择性剖宫产，低置胎盘I组选择性剖宫产的产后出血量明显少于经阴道试产组，两组比较差异均无统计学意义；低置胎盘II组中6例选择阴道试产，均试产成功；因此，对于这部分孕妇，无论经阴道试产还是选择性剖宫产都要注意产后出血的风险。低置胎盘I组中选择性剖宫产组产后出血量少于经阴道试产组，两组比较差异有统计学意义，因此，对于这部分孕妇，选择性剖宫产可能会减少产后出血量，但产后出血的风险较大，不能忽视。
Taga等[9]研究显示，阴道分娩组胎盘边缘距宫颈内口≤40 mm组的出血量多于正常对照组；阴道试产组中，胎盘边缘距离宫颈内口0～2.0 cm组阴道出血的发生率和平均出血量均明显多于胎盘边缘距离宫颈内口 2.1～4.0 cm组，但两者差异并没有统计学意义；胎盘边缘低组更容易发生产前出血，需要紧急剖宫产；但回归分析显示经阴道试产和剖宫产两种分娩方式与总的出血量和胎盘边缘距离的高低并没有关系。本文结果显示，低置胎盘II组经阴道分娩的产后出血量较低置胎盘I组出血量多，原因可能是由于阴道分娩的样本数量少。
早期的研究中，围产儿死亡率主要是与边缘性前置胎盘经阴道分娩有关[10]。本文结果显示，边缘性前置胎盘和低置胎盘无论经阴道试产还是选择性剖宫产，两种分娩方式均无围产儿不良结局发生。因此，产程中对胎儿的密切观察，及时处理异常情况，出生后及时对新生儿窒息复苏能显著减少围产儿不良事件的发生。
本文结果显示，边缘性前置胎盘和低置胎盘均可在严密监护下经阴道试产，无论胎盘边缘位置如何，产后出血发生的风险均较大，在临床工作中一定要加以重视。为了准确分析边缘性前置胎盘和低置胎盘不同分娩方式的可行性及产后出血情况，将来还需纳入更多病例，以积累更多临床数据。
参考文献
1 中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的临床诊断与处理指南.中华妇产科杂志，2013，48：148-150.
2 严英榴，杨秀雄，沈理．产前超声诊断学.北京:人民卫生出版社，2002:101
3 GagnonR,Morin L，Bly S,et al.Guidelines for the management of vasaprevia.J Obstet Gynaecol Can,2009，31：748-760．
4 ailver RM,Abnormal Placentation:Placenta Previa,Vasa Previa,and Placenta Accreta.J Obstet Gynaecol.2015,126:654-668.
5 Silver RM.Abnormal Placentation：Placenta Previa,Vasa Previa,and Placenta Accreta.Obstet Gynecol，2015，126：654-668.
6 Wortman AC,Twickler DM,McIntire DD,et al．Bleeding complications in pregnancies with low-lying placenta.Matern Fetal Neonatal Med，2016，29:1367-1371.
7 裴锦丹，李婷，苏秀娟,等．低置胎盘的分娩方式探讨.现代妇产科进展，2015，24:120-122.
8 Matsubara S,Ohkuchi A,Kikkawa M,et al．Blood loss in low-lying placenta:placental edge to cervical internal os distance of less vs.more than 2 cm.J Perinat Med，2008，36:507-512.
9 Taga A,Sato Y,Satake C,et al．Planned vaginal delivery versus planned cesarean delivery in cases of low-lying placenta.J Matern Fetal Neonatal Med，2017，30:618-622.
10 Dola CP，Garite TJ，Dowling DD，et al．Placenta previa:does it type affect pregnancy outcome．Am J Perinatol，2003，20:353-360．