2007—2008年间，我国的剖宫产率高达46.2%，不少地区甚至超过60%[1]。近年来，随着 “单独二胎”和“全面二胎”政策的放开，前次剖宫产再次生育的人数越来越多。2013年，北京市海淀区妇幼保健院以剖宫产再孕为指征的剖宫产占总剖宫产数的13.0%，而2015年升高到33.9%。对于二次剖宫产手术中出血的估计，临床上多采用主观测定法(目测法)和客观测定法(面积法、容积法、称重法、休克指数、红细胞压积和HGB值等)计算产后出血量。肉眼估计出血量往往不可靠，国内外相关文献报道，目前尚无公认评估失血量的准确方法，产后出血量在临床中被明显低估[2-3]。本文选取二次剖宫产的瘢痕子宫孕妇，通过血红蛋白(hemoglobin,HGB)的下降与红细胞压积(hematocrit,HCT)的下降计算产后出血量(以下称校正出血量)，比较二次剖宫产术的瘢痕子宫孕妇术中有无盆腔粘连对出血量的影响，比较估计出血量与校正出血量的差异。
资料与方法
1.研究对象：选择2016年1月至2016年4月在北京市海淀区妇幼保健院规律产检并住院分娩的有剖宫产史的经产妇，前次分娩方式为腹壁横切口的子宫下段剖宫产，本次分娩方式为择期剖宫产，共215例。其中术中有子宫前壁与腹膜、大网膜等致密粘连情况，需分离盆腔粘连以切开子宫者，作为粘连组，共52例；无盆腔粘连或仅有疏松粘连，不影响子宫切口者，为无粘连组，共163例。另外选取同期首次剖宫产的产妇150例作为对照组，剖宫产指征为臀位、骨盆狭窄。所有入组产妇无前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂、子痫前期等并发症，均无输血。手术方法参考2014年剖宫产手术的专家共识[4]。
2.方法：查阅病历，记录患者一般资料、妊娠合并症和并发症、胎儿体重、估计出血量、总手术时间、手术开始至胎儿娩出时间，有无输血治疗等。术前3 d内抽取外周血检测产妇血常规，术后24 h后复查产妇血常规。通过HGB的下降与HCT的下降计算校正出血量，HGB校正出血量=(术前HGB-术后HGB)÷10×400 ml；HCT校正出血量=(术前HCT-术后HCT)÷0.03×400 ml。比较三组产妇基本情况、估计出血量与校正出血量的差异。
3.标本检测：血常规选用迈瑞(Mindray) BC-6800血细胞分析仪测定，所有标本均在采血后2 h内完成化验。
4.统计学处理：采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料用
表示，计量资料比较采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况比较：二次剖宫产孕妇中盆腔粘连所占比例为24.2%(52/215)。
三组孕周、出生体重、术前术后HGB、术前术后HCT差异无统计学意义。粘连组、无粘连组的年龄与对照组相比，差异有统计学意义。见表1。
表1三组一般情况
注：与对照组比较，*P<0.05
2.手术时间比较：手术开始至胎儿娩出时间和总手术时间，粘连组明显多于无粘连组，差异有统计学意义；粘连组明显多于对照组，差异有统计学意义。无粘连组和对照组在手术开始至胎儿娩出时间和总手术时间上差异无统计学意义。见表2。
表2三组手术时间比较
注：与粘连组比较，*P<0.05
3.估计出血量及校正出血量比较：
粘连组估计出血量、HGB及HCT校正出血量明显多于无粘连组及对照组，差异均有统计学意义。无粘连组及对照组差异无统计学意义。
粘连组估计出血量明显少于HGB校正出血量和HCT校正出血量，差异有统计学意义。无粘连组及对照组估计出血量与HGB校正出血量和HCT校正出血量比较，差异无统计学意义。见表3。
表3估计出血量及校正出血量比较
注：与无粘连组和对照组分别比较，*P<0.05；同组估计出血量分别和HGB校正出血量和HCT校正出血量比较，#P<0.05
讨论
随着剖宫产术成功率和安全性的不断提高，越来越多的产妇分娩时主动选择接受剖宫产[5]。剖宫产手术给产妇子宫造成外源性创伤，导致患者术后子宫存在明显瘢痕，临床即称为瘢痕子宫。瘢痕子宫妇女再次妊娠分娩风险较大，子宫破裂、产后出血、胎儿窘迫及新生儿窒息发生率升高[6-7]。二次剖宫产术盆腹腔粘连发生率高，应注意适当分离腹腔粘连，保留适当的切口娩出胎儿[8]。
本研究显示，无粘连组的二次剖宫产与对照组的初次剖宫产相比，手术总时间及手术开始至胎儿娩出时间比较差异无统计学意义。可见，如果没有初次剖宫产所致的盆腔粘连，二次剖宫产与初次剖宫产手术时间相差无几。但是，粘连组与无粘连组相比，总手术时间和手术开始至胎儿娩出时间差异有统计学意义。手术开始至胎儿娩出时间粘连组较无粘连组增加了约7 min，这7 min用来分离粘连及止血；而总手术时间更是较无粘连组增加了约20 min。
本研究显示，估计出血量及校正出血量上，无粘连组与对照组差异无统计学意义。而粘连组的估计出血量明显高于无粘连组，校正出血量更是达到了无粘连组校正出血量的2倍以上。同时，粘连组校正出血量明显多于估计出血量，提示临床医师在工作中盆腔粘连组的出血量有可能估计不足。同时，本研究中盆腔粘连者占总瘢痕子宫产妇的24.2%，而文献报道瘢痕子宫二次剖宫产术中盆腔及腹腔粘连率在41.9%～56.8%[9-10]，文献报道的是盆腔及腹腔粘连率，而本文主要研究影响子宫切口的子宫前壁与大网膜及腹膜的盆腔粘连，故粘连率有一定差异。
剖宫产术后盆腔粘连的治疗要点在于分清解剖结构、充分止血、避免损伤周围脏器。而2016年的预防剖宫产粘连中国专家共识[11]更是指出，术后粘连重在预防，预防粘连的关键在于规范的手术操作，对高危因素者可选用适当的防粘连材料。因此，严格掌握初次剖宫产的指征，在初次剖宫产中严格按照2014年的剖宫产手术专家共识进行手术操作，术后鼓励产妇下床活动，对于预防二次剖宫产的盆腔粘连极为重要。
瘢痕子宫孕妇再次妊娠分娩方式包括再次剖宫产以及阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC) 两种方式。目前，VBAC是临床研究的热点问题[12]。研究表明，多次剖宫产会增加包括前置胎盘、胎盘植入等在内的多种胎盘异常以及因产时大出血而切除子宫的风险[13]。相比再次剖宫产，VBAC更经济，产后疼痛较少，产后感染率降低，再次妊娠时胎盘植入及前置胎盘的风险更低[14]。
有盆腔粘连的二次剖宫产术，手术时间长，术中出血多。同时临床医生对术中出血量有可能低估。在今后的工作中，要重视有盆腔粘连的二次剖宫产术，准确评估出血量，积极应对产后出血。而对于我国产科医生来说，应严格按照2016年剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识[15]来指导施行VBAC,提高产科质量，改善围产结局。
参考文献
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