烟草制品轻易可得、烟草广告和营销是促使青少年吸烟的重要因素[1]。2015年6月1日开始实施的《北京市控制吸烟条例》(简称条例)第二十条明确规定：“禁止烟草制品销售者在幼儿园、中小学校、少年宫及其周边100 m内销售烟草制品”，该条例为净化青少年无烟环境、保护青少年免遭烟草危害提供了强有力的法律保障。为评估条例实施后北京市中小学校周边烟草销售点和向未成年人售烟的情况，北京市疾病预防控制中心于2015年5月[2]和11月分别组织实施了两次中小学校控烟环境调查，条例实施前全市中小学校周边100 m范围内烟草销售点的基本情况已初步掌握，本文旨在对条例实施后的主要结果以及两次调查结果的比对情况进行分析。
对象与方法
1.对象：以北京市普通中小学校为调查对象，包括各类普通公办和民办中小学、职业中学，不包括特殊教育学校。
2.方法：采用普查和现场观察员观察后填写问卷的方法，分别于2015年5月和11月进行了两次学校周边控烟环境调查，由经过培训的学校校医或保健教师担任观察员，对学校周边100 m内(以校门为中心，半径为100 m的范围内)的烟草售卖点进行计数，并随机选择其中2处售烟点进行为期3天的暗中观察并记录(不足2处则全部观察)，观察时间为每天下午放学后半小时内，每次10～15 min。观察内容为售烟点是否在醒目位置设置“吸烟有害健康”标识、“不向未成年人售烟”的标识、有无未成年人前来购买烟草、是否成功购买到烟草。第二次调查内容增加了对烟草广告和促销的观察。是否为未成年人由观察员根据其外貌、衣着特征等综合判断。
3.数据管理与统计学处理：采用在线网络平台建立专门的数据库，所有调查数据由调查员通过手机微信或电脑进行录入，并由专人负责数据审核，对存在逻辑错误的数据及时反馈给调查员并进行核实、纠正。清理后的数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.基本情况：调查覆盖全市1 735所中小学校，经核查和清理基本信息不全的、明显逻辑错误的和严重偏离方案要求的不合格问卷，第一次调查回收1 688份问卷，有效率为97.3%，第二次共回收1 570份有效问卷，有效率为90.5%。其中小学911所，普通中学(含一贯制学校)611所，职高/中等职业学校47所。
2.校园周边100 m范围内售烟点数量变化情况：条例实施后，23.2%的中小学校周边100 m范围内存在烟草售卖点，与实施前的35.6%相比下降12.4个百分比，实施前后差异有统计学意义。其中城六区下降了11.1%，郊区县下降了13.4个百分点，差异均有统计学意义。从学校类别来看，除职高外，与实施前相比，普通中学和小学在条例实施后学校周边100 m售烟点数量均有下降，差异均有统计学意义。见表1。
表1北京市控制吸烟条例实施前后中小学校周边100 m范围内售烟点变化
注：*P<0.05
3.售烟点类型：共对学校周边100 m范围内的517处售烟点进行了观察，结果显示，72.7%(376/517)的售烟点为杂货店/便利店，13.2%(68/517)的售烟点为烟酒商店，5.6%(29/517)的售烟点为商场/超市，5.0%(26/517)为烟草专卖店；和实施前相比，各售烟点类型的构成无明显变化，依然以杂货店/便利店为主。
4.校园周边售烟点的标识设置变化情况：售烟点未在醒目位置设置“吸烟有害健康”和“不向未成年人售卖烟草”的标识有63.4%和63.8%，和实施前相比，二者分别下降了15.7和9.1个百分比，差异均有统计学意义。按售烟点类型来看，商场/超市、烟酒商店、杂货/便利店在设置“吸烟有害健康”标识上与实施前相比有所改善，差异有统计学意义；商场/超市、杂货/便利店在设置“不向未成年人售卖烟草”标识上与实施前相比有所改善。具体各类型售烟点的有关标识设置变化情况，见表2。
表2条例实施前后校园周边100 m内售烟点未在醒目位置设置有关标识情况[例(%)]
注：*P<0.05
5.校园周边售烟点的未成年人购烟变化情况：在出现未成年人购买烟草的学校周边售烟点中，84.6%(44/52)的售烟点未能拒绝未成年人购买，与实施前的80%(108/135)相比，差异无统计学意义。从场所类型来看，报刊亭/路边摊、烟草专卖店两类售烟点均对未成年人购买烟草“来者不拒”，杂货店/便利店作为最主要的售烟场所，本次调查中未拒绝的比例较实施前上升了6.4个百分点；从城乡来看，郊区县售烟点不拒绝未成年人购烟的比例大幅上升了13.9个百分点，城六区售烟点的该比例则下降了7.9个百分点。具体见图1所示。
6.烟草广告和促销情况：条例实施后有5.2%(27/519)的售烟点存在烟草广告和促销，除了餐馆/饭店、报刊亭/路边摊未发现烟草广告和促销，其余类型售烟点均发现了烟草广告和促销，其中烟草专卖店存在烟草广告和促销的比例为7.7%(2/26)，且以烟草广告为主；杂货店/便利店存在烟草广告和促销的比例为5.9%(22/376)，以单支销售的变相促销手段为主。其中城六区存在烟草广告和促销的比例为4.6%(14/310)，郊区县存在烟草广告和促销的比例为6.2%(13/212)，前者主要以烟草广告为主，而后者则以单支销售的变相促销手段为主。
图1 两次调查中小学校周边售烟点中未拒绝未成年人购买烟草的百分比(%)
讨论
近年来，青少年烟草使用的问题越来越受到社会的关注，2013年在全国31省市开展的全球青少年烟草调查结果显示[3]，我国初中男生现在烟草使用率已高达11.2%，部分省份甚至达到30%左右。还有9.9%从未使用过烟草制品的学生对烟草易感，未来很可能会使用烟草。与发达国家青少年吸烟率呈现逐年下降的趋势不同[4-5]，韩娟等[6]最近的一项系统综述研究表明，我国青少年男性的曾经吸烟率在39.0%～46.0%之间波动，女性的吸烟率从1981—1985年的2.5%上升到2001—2005年的19.7%。中国青少年控烟形势严峻，学校周边遍布烟草销售点并向未成年人售烟，使得烟草制品方便易得，无疑是促使青少年吸烟的重要外部因素之一[7]。有关研究表明烟草广告、促销和赞助能够影响青少年对烟草使用的正面态度，从而有效地诱导青少年尝试吸烟[8]。因此，禁止在学校等青少年生活聚集地周边设置烟草销售点、禁止向未成年人售烟是保护未成年人免受吸烟危害的关键措施。
本文第二次调查时间距离条例正式施行后有5个月，约有一成的学校“逃离”了“烟店包围圈”，根据调查过程中与烟店负责人的访谈，了解到自条例实施以来，有关主管部门加大了对烟草销售终端的监管力度，采取了诸如“迁离学校周边”、“许可到期后不再续期”等措施，这些措施在一定程度上起到了减少学校周边烟店的作用。但距离条例中“中小学校周边禁止销售烟草”的要求还有较大差距，仍有近四分之一的学校周边存在烟草销售点。此外，条例中第二十条明确规定了烟草制品销售者应当在销售场所的显著位置设置“吸烟有害健康”和“不向未成年人出售烟草制品”的明显标识。但条例实施后，仍有六成以上烟草销售点未按要求设置标识。建议各有关部门继续加大执法力度，分清责任，以有效、有序、合法的方式继续清理学校周边烟草销售点。执法过程中建议特别注意杂货店类型的售烟点，寻求更加有效的方式实现法律条款的约束效果。
本文第二次调查发现部分学校周边售烟点存在烟草广告和将整盒烟拆开按支销售的变相促销现象，虽然数量不多，但对青少年的诱惑和伤害却极大。烟草厂商通过精美的广告，利用“自由”、“理想”、“时尚”、“高端”等元素掩盖烟草危害的本质，使得尚无完全辨别能力的青少年难以分清事实真相，非常容易成为“烟民”。由于青少年没有充裕的收入，日常的零花钱可能难以购买整盒烟，或者即使可以购买，但由于占用零花钱较多、随身携带整盒烟，容易被家长或老师发现，导致他们往往愿意单支购买、随买随抽，即不会带来过大的支出负担，又避免了随身携带卷烟被发现的风险。此时，如果烟草销售点进行单支销售，恰恰给青少年吸烟提供了一个巨大的便利，导致青少年走上吸烟的道路。商店作为公众可自由出入的场所，是公共场所的一部分。而学校周边的烟草销售点除了很少一部分的烟草专卖店、烟酒商店外，大多为学生经常出入的杂货店/便利店、超市。而将整盒烟拆开按支销售则是一种危害极大的变相促销手段。因此，建议有关部门加
强监管，杜绝任何形式的烟草广告和对青少年危害极大的烟草变相促销。
两次调查通过对每处售烟点进行短短十几分钟的观察，尽管存在一定的偶然性，但即使在这种情况下，仍然能够观察到八成以上的未成年人购买烟草行为未遭到烟店拒绝，条例实施后没有改善，说明“禁止向未成年人出售烟草制品”的法律条款没有得到切实有效的执行。事实上，在条例颁布之前，《未成年人保护法》、《烟草专卖法》等我国多部法律法规早已明确规定了“禁止向未成年人出售烟草制品”，但多年来这些条款却始终未得到有效落实[9]。建议有关部门明确职责与分工，加大对烟草零售终端的管理和执法检查，应在明查的基础上结合采用暗访式检查，一旦发现向未成年人售烟则立即采取最严厉的惩罚措施；也可利用社会媒体的监督作用，制定科学有效的社会监督机制和曝光平台。同时，通过正面引导和宣传“不向未成年人售烟”的方法，培训烟草零售从业人员，提高他们的守法意识和守法技能[10]。
参考文献
1 2008年中国控制吸烟报告——禁止烟草广告和促销,确保无烟青春好年华.中国健康教育,2009,25:61-63,66.
2 郭欣,刘峥,白承续,等.北京市中小学校周边售烟点及向未成年人售烟现状.中国学校卫生,2016,37:1324-1327.
3 肖琳.中国青少年烟草使用现状研究.中国青年研究,2016,9:85-89.
4 Bilano V,Gilmour S,Moffiet T,et al.Global trends and projections for tobacco use,1990-2025:an analysis of smoking indicators from the WHO Comprehensive Information Systems for Tobacco Control.Lancet,2015,385:966-976.
5 Warren CW,Jones NR,Peruga A,et al.Global youth tobacco surveillance,2000-2007.MMWR Surveill Summ,2008,57:1-28.
6 Han J,Chen X.A Meta-Analysis of Cigarette Smoking Prevalence among Adolescents in China:1981-2010.Int J Environ Res Public Health,2015,12:4617-4630.
7 俞锋,肖琳,李金涛,等.杭州中学生烟草广告暴露现状及其影响因素分析.中国学校卫生,2013,34:34-36,39.
8 肖琳,姜垣,张岩波,等.中国三城市青少年烟草广告暴露研究.中国慢性病预防与控制,2011,19:131-133,137.
9 郭建欣,王兆南,吴钶,等.北京市四区县中学校外售烟现状.中国学校卫生,2014,35:1300-1302.
10 李红,孙金卫.北京市丰台区控烟执法现状分析及对策研究.中国卫生法制,2016,3:50-53.