随着我国辅助生殖技术的发展及促排卵药物的应用，双胎的发生率逐年上升，早产是双胎最主要的并发症之一，也是新生儿患病率和死亡率升高最主要的原因，目前，国内对于双胎早产儿的分析较少，本文对北京市海淀区妇幼保健院2010年1月—2015年1月分娩的所有双胎早产儿进行回顾性分析，以了解双胎早产儿的并发症的发生与胎龄和出生体重的关系。
资料与方法
1.临床资料：回顾性分析本院2010年1月—2015年1月分娩的双胎早产儿的发生率，出生体重和胎龄分布、新生儿并发症情况，并重点分析双胎早产儿的并发症、结局与其胎龄和出生体重的关系。5年间本院共分娩新生儿52 150例，其中双胎共1 296例(共648对)，双胎发生率为2.5%，双胎中早产儿共650例，占50.2%。所有早产儿分娩时均有新生儿科医生在场，生后立即收入新生儿科给予保暖、严密监护及对症治疗。经上述处理后本组早产儿出现并发症者231例，出生缺陷27例，死亡11例，未出现并发症381例。将所有出现并发症的早产儿纳入统计学研究。将患儿根据出生体重分组为<1 500 g、1 500～2 500 g、≥2 500 g，根据胎龄分为≤32周、32<～≤34周、34<～≤37周组，比较各组早产儿常见并发症的发生率之间的差别。
2.相关定义：早产儿是指胎龄不足37周的新生儿。低出生体重儿是指出生体重低于2 500 g的出生儿。极低出生体重儿是指出生体重低于1 500 g的出生儿。出生缺陷依据《北京市出生监测手册》中制定的24类主要出生缺陷。新生儿死亡是指在出生28天内死亡新生儿。新生儿相关并发症定义见《实用新生儿学》第4版[1]。
3.统计学处理：应用SPSS 19.0统计学软件，定量资料以均数±标准差表示，两组间差异比较采用独立样本t检验。多组间差异比较采用单因素方差分析。计数资料采用百分比表示，组间差异采用交叉表卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般资料：产妇年龄平均(32.2±3.7)岁，早产儿共650例，其中男婴321例，女婴329例，胎龄在28～<37周，出生体重在1 170 g～3 880 g。650例双胎早产儿临床资料见表1。
表1650例双胎早产儿临床资料
2.双胎早产儿并发症、死亡率与出生胎龄、体重的关系：在不同胎龄双胎早产儿中，并发症发生率为35.5%(231/650)，主要并发症依次为感染(新生儿感染、宫内感染、败血症)共58例(8.9%)，颅内出血34例(5.2%)，血糖异常共31例(4.8%)，新生儿高胆红素血症29例(4.5%)，出生缺陷发生率为4.2%，新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)19例(2.9%)，羊水吸入17例(2.6%)，湿肺16例(2.5%)，呼吸暂停13例(2.0%)。
总体而言，按不同胎龄分组，前5位双胎早产儿最常见的并发症依次为新生儿感染、颅内出血、血糖异常、新生儿高胆红素血症、NRDS。早产儿并发症随胎龄的增加而下降，胎龄34周以上，各并发症明显减少。其中41.4%的NRDS发生于胎龄≤32周的早产儿，34周以上发病者仅为0.4%。
650例双胎早产儿中，共死亡11例，死亡率为1.7%，胎龄越小、出生体重越小，死亡率越高。不同胎龄双胎早产儿的出生缺陷、湿肺、化脓性脑膜炎和新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)间的差异无统计学意义，而低血糖、高血糖、新生儿高胆红素血症、羊水吸入、NRDS、新生儿肺炎、败血症、新生儿感染、新生儿死亡、呼吸暂停、宫内感染间的差异有统计学意义。
见表2。
表2不同胎龄双胎早产儿并发症分析[例( %)]
注：不同胎龄间比较，*P<0.05；a指出生48 h内出现的感染；b生后大于48 h出现的感染且血培养阴性诊断为新生儿感染
按出生体重分组，极低出生体重儿各种并发症的发生率最高，以新生儿感染、颅内出血、NRDS、新生儿肺炎、呼吸暂停为主。随着出生体重的增加，并发症呈下降趋势。
早产儿死亡主要发生于胎龄32周以下及体重<1 500 g者，34周后及出生体重≥2 500 g者死亡率维持在低水平。
见表3。
讨论
本研究中双胎早产儿主要并发症发生率为35.5%，主要发生于28≤胎龄≤32周和出生体重<1 500 g的极低出生体重儿，这与顾蔚容等[2]报道相同。本研究显示，28≤胎龄≤32周，1 170≤出生体重<1 500 g，其出现早产儿并发症及死亡率明显增高，34周后及出生体重≥2 500 g者并发症及死亡率均维持在低水平。
按不同胎龄分组，双胎早产儿最常见的并发症前五位依次是新生儿感染、颅内出血、血糖异常、新生儿高胆红素血症、NRDS。按胎龄分组，胎龄越小，双胎早产儿并发症及死亡率越高；按出生体重分组，极低出生体重儿各种并发症的发生率最高，随着出生体重的增加，并发症呈下降趋势。
表3不同出生体重双胎早产儿并发症分析[例( %)]
注：不同体重间比较，*P<0.05
本研究中新生儿感染是28≤胎龄≤32周及1 170≤出生体重<1 500 g的早产儿主要的并发症之一。胎龄越小，出生体重越低，免疫功能越低，免疫功能暂时缺陷是其容易受病原微生物侵害的主要原因。此外，双胎早产儿容易发生感染的原因考虑与多胎妊娠因子宫过度膨胀，宫腔内压力增高，易发生胎膜早破导致感染[3]。
本研究结果显示，NRDS是双胎早产儿常见并发症之一，也是引起早产儿死亡的常见原因。在本研究中28≤胎龄≤32周的双胎早产儿41.4%发生NRDS，1 170≤出生体重<1 500 g的早产儿36.7%发生了NRDS，本研究显示胎龄越小，出生体重越低，NRDS发生率越高，与王乐等[4]报道一致。杨丽等[5]报道双胎早产NRDS的发生率是单胎早产的2倍，Kamath等[6]报道呼吸窘迫综合征(RDS)的发病率双胎比单胎高(OR=1.58，95%CI：1.32～1.89)。这可能与双胎早产儿较单胎早产儿出生体重低，胎龄相对小，其呼吸中枢及呼吸器官发育更不成熟有关。因此，对于双胎早产儿产前使用地塞米松促进胎儿肺成熟及恰当的呼吸支持和必要时选择性使用肺表面活性物质对降低RDS发生率及降低早产儿病死率有重要意义[7]。
不同胎龄及出生体重的早产儿，高胆红素血症发生率均较高，这与早产儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性不足，肝脏合成白蛋白能力低下有关，故易发生高胆红素血症。本院每日对早产儿常规监测胆红素水平并及时干预治疗，减少了新生儿高胆红素血症的发病率。
颅内出血是双胎早产容易发生的并发症之一。早产儿发生颅内出血与脑的解剖结构特点及此时期易患的多种疾病均有关，彭小明等[8]报道胎龄及出生体重是新生儿颅内出血相关危险因素，胎龄越小，出生体重越低，颅内出血发生率越高，与本研究相同。因此，早产儿出生后3 d均应进行头颅超声检查，做到早诊断、早治疗。
本研究显示28≤胎龄≤32周、1 170≤出生体重<1 500 g的早产儿死亡发生率高，与既往文献研究相同[9]。提示胎儿在胎龄32周时的各系统功能发育基本完善，可维持其出生后的基本生存。因此，对于双胎胎龄≤32周的先兆早产者，尽量保胎至胎龄大于32周，以提高早产儿的存活率。郭战坤等[10]研究报道早产儿死亡率为2.9%，本研究双胎早产儿死亡率为1.7%，可能与本院为区级妇幼保健院，危重产妇较少以及相应的重症新生儿较少有关。
本文不足之处在于，因电子病历中未提供详细母亲职业、文化程度、家庭收入，不能进一步分析母亲职业、受教育程度和经济因素对于双胎早产儿并发症是否有影响。
随着社会发展，辅助生殖技术的应用，双胎发生率呈逐年上升趋势。早产是双胎最主要的并发症之一，也是新生儿发病和死亡及远期致残的主要原因。本研究显示，随着胎龄及出生体重的增加，新生儿合并症及死亡率均明显减少。因此，对于双胎孕产妇，应加强孕期保健工作，降低胎龄≤32周及极低出生体重儿的发生风险。
参考文献
1 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京：人民卫生出版社，2011:267-761
2 顾蔚容，李笑天，虞乐萍.不同胎龄和出生体重早产儿的并发症及其结局探讨.中华围产医学杂志，2008，11：10-14.
3 张巍，童笑梅，王丹华.早产儿医学.北京：人民卫生出版社，2008:216.
4 王乐，姚磊，李明霞．极低出生体重儿早期救治结局的影响因素分析．中国新生儿科杂志，2013，28：312-315．
5 杨丽，肖群文，熊晶晶，等，双胎早产儿临床特点.中华实用儿科临床杂志，2015，30:118-121.
6 Kamath BD，Macquire ER，McClure EM，et al．Neonatal mortality from respiratory distress syndrome：lessons for low-resource countries．Pediatrics，201l，127：1139-1146．
7 David G.Sweet ,Virgilio Carnielli ,Gorm Greisen,et al.中华儿科杂志,2017,55：169-176.
8 彭小明，高喜容，孙正香,等．早产儿重度脑室周围-脑室内出血临床高危因素分析．中国新生儿科杂志,2011,26:386-388.
9 胡雪峰.不同胎龄和出生体重的早产儿死亡情况分析.上海医学,2010,33：265-266.
10 郭战坤，马京梅，范玲,等.北京地区早产发生现状及早产儿结局的调查分析.中华围产医学杂志,2010,45:99-103.