剖宫产是处理难产及高危妊娠的医学手段，合理行剖宫产手术，能减少高危孕妇和围产儿的病死风险，确保母婴安全。20世纪90年代以后，由于人们的观念变化、医疗行为中诸多社会因素的介入以及剖宫产技术安全性的提高等等,剖宫产率呈畸形上升趋势[1]。目前，随着“二胎”政策的全面放开，瘢痕子宫再次妊娠比例大幅提高[2]。虽然临床上积极推进剖宫产后再次妊娠尽量采取阴道分娩(VBAC)，但仍有各种原因导致再次剖宫产手术比例大幅升高，术后各种并发症的出现，尤其是其远期影响也逐渐显现，特别是剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(PCSD) 的形成，据报道其发生率达6.9%左右[1]。虽然引起PCSD的原因较多，但较好的缝合方法可减少切口愈合不良的发生。为此，本文在子宫切口缝合技巧方面展开研究，探讨“个体化缝合法”能否有效减少PCSD发生风险。
资料与方法
1.临床资料：2014年1月—2015年6月在浙江省杭州市萧山医院因瘢痕子宫妊娠分娩共2 268例，其中阴道分娩56例，行再次子宫下段剖宫产术分娩的孕妇是2 212例，其中行三次剖宫产术的是62例。选择有一次剖宫产史、无妊娠合并症及并发症、无羊膜腔感染、无贫血和低蛋白血症、术后处理和抗生素使用均相同、手术指征为瘢痕子宫、39周后或临产前行剖宫产的孕妇作为研究对象，共计入组200例，其中干预组100例，术中子宫下段采用子宫切口“个体化缝合法”，均由同一医师亲自完成手术；对照组100例，术中子宫下段采用连续双层缝合法，手术由与干预组同等年资的医师亲自完成手术。两组孕妇年龄在22～39 岁，平均(30.4±4.3)岁；孕周37～41 周，平均( 39.2±1.8 )周，与第一次手术间隔时间为1.5～12年，平均(3.6 ±2.5)年。两组孕妇在年龄、孕周、与第一次手术间隔时间比较，差异均无统计学意义。
2.手术方法：(1)干预组。术中子宫下段采用子宫切口“个体化缝合法”。①方法一。切口位于原瘢痕上2 cm左右，切口以组织剪锐性延长，缝合时子宫切口两顶端分别以Ⅰ号可吸收缝线间断缝合一针，以确切止血，减少子宫切口血肿等愈合不良情况的发生；第一层缝合是以Ⅰ号可吸收缝线连续锁边缝合子宫切口的全肌层，缝线间距1.5 cm左右，缝针距切缘1.0～1.5 cm进针(根据切缘厚薄)，以保证有相当量的肌组织被缝合，快速止血，切口对合整齐，缝线松紧适宜；第二层缝合是以Ⅰ号可吸收缝线连续缝合子宫切口浆肌层。干预组以此方法缝合者共75例。②方法二。若遇切口下缘肌层较厚或上下厚薄不均者则第一层缝合是以Ⅰ号可吸收线连续缝合子宫切口的内2/3肌层，快速止血，第二层缝合则以Ⅰ号可吸收缝线连续缝合子宫切口的外2/3浆肌层，切口对合整齐，缝线松紧适宜。干预组以此方法缝合者共13例。③方法三。对下段已几乎无肌层的切口则可弧形修剪去菲薄的结缔组织，最宽处不超过2公分，因胎儿已娩出，子宫切口的张力不大，再修剪后的切口上、下缘按方法一缝合，保证了有足够的肌肉组织被缝合，利于切口的愈合。以此方法缝合者共12例。
(2)对照组。子宫下段切口双层连续常规缝合法。第一层从超过子宫下段横切口左侧顶端1 cm，切口下缘0.5 cm处进针，穿透子宫内膜于切口上缘对应处出针并打结。以间距1 cm从下缘进针，垂直穿透子宫内膜，对应于上缘垂直子宫内膜出针，重复操作至切口缝合完成，第二层浆肌层连续加强缝合，对照组100例有普通型切口75例、切口上下缘厚薄不一致的有15例，切口下缘菲薄几乎无肌层的切口有10例，均应用此方法缝合。
两组其余步骤均同常规的新式剖宫产术，手术各步骤要求解剖层次清晰，对合严整，止血彻底，不留死腔。
3.诊断标准：“月经异常”诊断标准参照第8版《妇产科学》[3]，诊断标准包括月经过多、子宫不规则出血过多、子宫不规则出血、月经过频。PCSD诊断，主要依靠临床B超检查，检查所示子宫下段切口处肌层回声部分或全部缺损，缺损处见不规则的液性暗区与宫腔相连，与浆膜层最近距离≤0.2 cm，术后在不同阶段发生，经过抗炎、缩宫素等治疗，在术后六个月仍不能愈合者被确认为PCSD形成。
4.随访观察方案：两组患者分别在术后42 d、术后3个月、术后6个月、术后12个月进行四次随访，主要是观察临床表现，如产妇恶露情况、月经复潮时间、有无月经紊乱发生，并行妇科盆腔检查及经阴道超声检查，以做出最后评估。
5.统计学处理：应用SPSS 13.0统计分析软件，计量资料以
表示，采用t检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 采用子宫切口个体化缝合法与采用连续双层缝合法在围手术期各种情况的比较：在术中出血量、手术时间、术后最高体温、产后出血率及术后住院时间方面比较，两组结果未见明显差异，差异均无统计学意义；而两组产妇术后恶露持续时间比较，对照组明显多于干预组，差异有统计学意义。见表1。
表1两组围手术期情况比较
注：两组比较，*P<0.01
2.两种缝合法在术后随访满一年的情况比较：两组产妇术后随访一年时共失访16例，其中采用子宫切口“个体化缝合法”的干预组失访5例，采用连续双层缝合法的对照组失访11例。干预组月经异常发生率为6.3%，包括月经量减少1例，子宫不规则出血2例，月经期延长2例，月经过多1例。对照组月经异常发生率为18.0%，包括月经量减少2 例，子宫不规则出血3例，月经期延长10例，月经过多1例。两组月经异常发生率比较，干预组月经异常发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。两组PCSD发生率比较(随访至一年仍存在者)，干预组PCSD发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。见表2。
表2两组产妇术后随访满一年情况比较
注:两组比较，*P<0.01
3.两组产妇术后PCSD发生情况比较：干预组在产后42 d、3个月、6个月、1年PCSD的发生例数分别为5例、3例、0例、0例，而对照组在产后42 d、3个月、6个月、1年PCSD的发生例数分别为12例、9例、7例、4例，两组差异有统计学意义。
讨论
剖宫产子宫切口憩室在剖宫产的患者中有较高的发病率。瘢痕憩室的发生率因研究者对缺损的定义以及检查方法不同而有所不同。Naji等[4]对过去10年关于非孕期女性剖宫产瘢痕的7篇文献进行回顾分析，瘢痕憩室的发生率为6.9%～69%。
剖宫产术后子宫切口的愈合取决于多种因素，包括术前宫颈扩张的程度、子宫肌层的收缩能力、围手术期有无合并宫内感染、子宫切口缝合的方法等诸多因素影响。在一项随机前瞻性研究中，Yazicioglu等[5]分析了采用全层缝合( 包括子宫内膜层) 和分层缝合( 但不包括内膜层) 两种不同技术的78例患者，发现通过选择全层缝合技术，可以显著降低剖宫产术后子宫切口不良愈合的发生率。也有学者推测[6]，发生在切口局部的慢性炎症可以导致子宫肌层纤维的重塑，并导致切口愈合不良。在子宫峡部肌层厚度变化剧烈，切口上下缘组织厚度差异大，切缘组织对合不良，以致子宫切口愈合不良的发病风险增加。另外，有学者指出后位子宫比前位子宫剖宫产子宫切口愈合不良的风险要高[7]。从而推测剖宫产子宫切口憩室形成的可能原因有:(1)宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口过高时切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口位置过低接近宫颈或在宫颈上时血液供应少，加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死，使切口裂开出血; 剖宫产时因切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。(2)感染、胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，引起感染。(3)子宫切口部位子宫内膜异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室[8]。(4)宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使子宫切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。(5)任何可导致切口局部血液灌注异常的病理生理因素。(6)子宫切口局部异物残留，以线结为多见，导致远期的排斥反应、炎症，进而形成憩室。本研究选择的入组病例均排除了其他引起子宫切口愈合不良的高危因素，突显出子宫切口的缝合技巧差异性。
本文两组病例，对照组按常规双层连续缝合的方法缝合，干预组的缝合方法则根据原子宫瘢痕愈合后形态的不同采取针对性的个体化缝合方法， 为预防再次剖宫产术后子宫切口憩室的形成，首先在子宫切口缝合技巧方面展开研究，以“子宫切口个体化缝合法”来减低子宫切口憩室形成的发生风险。所谓“子宫切口个体化缝合法”是指对不同的剖宫产的子宫因其原瘢痕的不同状况而实施的最适宜的缝合方法，因人而异，更恰当的说是“因子宫瘢痕而异”， 以保证切口的良好愈合。经过对干预组的观察，发现干预组术后平均体温在36.5度以下，术后恶露的持续时间一般均在三周内，两组产褥病率比较差异有统计学意义。本研究对再次剖宫产子宫下段切口个体化缝合法和双层连续缝合法进行比较，结果显示个体化缝合组术后恶露持续时间短，月经异常发生率低，PCSD形成发生率低。这可能与以下几点原因有关：(1)切口的愈合需要对合良好， 若遇切口下缘肌层菲薄者则第一层缝合是以Ⅰ号可吸收线连续缝合子宫切口的全肌层，保证有相当量的肌组织被缝合，快速止血，切口不易外翻，子宫切口上下切缘容易对合整齐，缝线松紧适宜。 (2)切口愈合及组织修复需要充足血供， 在切口肌层有一定厚度且切口出血明显的情况下，第一层缝合是以Ⅰ号可吸收线连续锁边缝合子宫切口的全肌层，有快速止血之功效，为使切口对合整齐，缝线收紧时为保证切口的平整，会自然的控制适宜的松紧度，保证了切口的良好血供。(3)切口的愈合需要有足够的肌层组织，对下段已几乎无肌层的切口则可修剪去结缔组织，保证有足够的肌肉组织被缝合。对于修剪过薄的肌肉缺如的结缔组织，临床上一般只有手术经验丰富医生才会处理[9]。对剖宫产术后异常阴道流血的患者应提高警惕，排除子宫切口憩室的可能。及时进行B超检查，在术后早期检查及切口局部有肌层回声部分或全部缺损，应积极地予以抗生素、缩宫素治疗，并增加蛋白质的摄入量，促进切口的愈合。本研究中，干预组开始有5例、对照组有12例有早期愈合不良的超声表现，经过积极治疗，到术后六个月时大部分均愈合。
本研究随访中，把阴道超声检查子宫切口的愈合作为常规检查项目，典型的瘢痕憩室超声表现为前次剖宫产部位的三角形或楔形无回声区[10]，若超声显示不清，也可以行宫腔X线造影检查，宫腔X线造影诊断宫腔病变敏感度高、特异度低。因此，认识剖宫产瘢痕憩室的超声特征对避免因误诊造成的过度治疗非常重要[8]。剖宫产瘢痕憩室最常见的X线表现为线状或楔形的龛影[11]。但宫腔X线造影也有一定局限性，它不能准确测量肌层厚度及瘢痕憩室大小，而超声检查可弥补这一不足。此外，当宫腔积血或存在粘液时剖宫产瘢痕可能会被掩盖[11]，本研究虽在设计方案中把宫腔X线造影也作为了
子宫瘢痕憩室的诊断措施，但在实际中并未需要被实施。同样MRI因其良好的软组织分辨率及多平面成像的优点，已广泛应用于妇科盆腔检查，但目前有关剖宫产瘢痕的研究报道较少。Dicle等[12]认为瘢痕组织至少需3个月才能形成，而完全愈合需6个月。这一推论为超声观察瘢痕憩室提供了较准确的时间参考值，所以本研究在设计方案中把MRI也作为了子宫瘢痕憩室的诊断措施。但在实际实施中并未需要被实施。基于此，笔者认为剖宫产术后的子宫切口愈合情况评估完全可以依赖于超声的检查。
总之，子宫切口“个体化缝合法”是一种务实的、经济的、对术者的评估判断能力有一定要求的缝合方法，在同等条件下，能最大程度的保证切口愈合，值得在临床上广泛推广。
参考文献
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2 杨慧霞.应重视瘢痕子宫妊娠及相关问题.中国实用妇科与产科杂志,2010,26:574-576.
3 谢幸,苟文丽主编.《妇产科学》.第8版,北京：人民卫生出版社,2013:345.
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