妊娠合并血小板减少症(gestational thrombocytopenia，GT) 是指妊娠期行血常规检查，血小板计数低于100×109/L者，是妊娠合并血液系统疾病中仅次于贫血的第二大血液系统疾病[1]。由于在分娩过程中容易造成产后出血、新生儿颅内出血、增加手术和麻醉风险，在临床上受到重视。本文旨在探讨不同分娩方式对GT患者妊娠结局的影响。
对象与方法
1.对象：回顾性分析2006年1月至2014年4月入住成都医学院第一附属医院产科的329例GT孕妇的分娩情况，依据分娩方式分为阴道分娩组76例和剖宫产组253例，同期活产孕妇总数为13 163例，GT孕妇占2.5%(329/13 163)。将入院时血常规检查血小板计数<100×109/L且活产的孕妇作为妊娠合并血小板减少的诊断标准。阴道分娩组年龄19～42岁，其中初产妇22人，经产妇54人；孕次1～6次，产次0～3次，孕周33+4～41+5周。剖宫产组年龄 17～42岁，其中初产妇93人，经产妇160人；孕次1～7次，产次0～3次，孕周36+3～41+3周。两组产妇年龄、孕次、产次和孕周比较，差异无统计学意义。见表1。
2.GT严重程度分型：根据血小板计数将其严重程度分为四度，轻度为血小板计数(70～99)×109/L，中度为血小板计数(30～69)×109/L，重度为血小板计数(10～29)×109/L，极重度为血小板计数<10×109/L。
表1两组孕妇一般情况比较
3.治疗：(1)孕期监护及治疗。对于孕检期间发现GT患者给予足够重视，血常规检查血小板计数>70×109/L无明显出血倾向患者可以不予处理，每月复查血常规。血小板计数在(50～69)×109/L患者给予咖啡酸片口服，定期复查血常规，血小板计数(30～49)×109/L孕妇可以提前预产期一周住院，给予泼尼松静滴，1次/天，7 d为一个疗程。如果血小板计数低于30×109/L，则联合使用丙种球蛋白治疗。
(2)分娩期处理：如果孕妇产兆发作没有得到及时治疗，无论经阴道分娩或剖宫产，均给予备血(红细胞悬液)和血浆，产前肌注维生素K1，在胎儿娩出后加强子宫收缩药如缩宫素、米索前列醇或卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇注射液以及氨甲环酸、钙剂等加强止血，视具体情况而定。对于择期剖宫产孕妇，血小板计数>70×109/L孕妇可以考虑硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉或腰麻，对于血小板计数(50～69)×109/L孕妇麻醉方式视是否输入血小板、出血倾向和麻醉师经验水平决定；对于血小板计数低于50×109/L孕妇麻醉一律使用全麻，如果有条件则在输入新鲜机采血小板后立即手术；血小板计数在(30～50)×109/L之间最好能够输入1个治疗量血小板后再手术；血小板计数低于30×109/L有条件的话则输入2个治疗量机采新鲜血小板后再进行剖宫产手术。
4.统计学处理：应用SPSS 19.0统计分析软件，计量资料采用
表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
1.两组产妇血小板减少严重程度比较：阴道分娩组血小板减少程度为轻度的有24例，中度50例，重度2例，极重度0例。剖宫产组血小板减少程度为轻度的有38例，中度178例，重度5例，极重度2例。见表2。
表2两组孕妇血小板减少严重程度分型[例(%)]
2.两组产妇产后出血和两组新生儿窒息情况比较:阴道分娩组产后出血4人，占分娩总数5.3%；剖宫产组产后出血15人，占分娩总数5.9%，两组产后出血比较，差异无统计学意义。阴道分娩组孕妇由于入院时多数产兆已经发作，来不及预约血小板输注，产妇无脏器出血、会阴及软产道血肿和新生儿头颅血肿病例。
阴道分娩组新生儿窒息4人，占新生儿总数5.3%(4/76)，其中轻度窒息3人，重度窒息1人。剖宫产组新生儿窒息21人，占新生儿总数8.3%(21/253)，其中轻度窒息14人，重度窒息7人。两组新生儿窒息比较，差异无统计学意义。
见表3。
表3两组孕妇分娩期并发症比较[例(%)]
3.剖宫产组手术指征及麻醉情况：剖宫产组有28例在手术前进行了机采新鲜血小板输入治疗。麻醉方式中全麻147例，腰硬联合麻醉100例，硬膜外麻醉6例。手术指征以社会因素居多，为81例，余下依次为妊娠期肝内胆汁淤积症33例，胎儿宫内窘迫29例，产道异常49例(其中头盆不称24例，骨盆狭窄2例，疤痕子宫23例)，羊水过少15例，胎位异常10例(其中臀位5例，枕后位5例)，产程异常15例(潜伏期延长5例，活跃期停滞6例，第一产程停滞1例，第二产程延长3例)，子痫5例，前置胎盘6例，引产失败5例，妊娠合并子宫肌瘤1例，妊娠期糖尿病1例，脐带绕颈两周1例，肝功异常1例，双胎妊娠1例。部分病例合并不止一种手术指征。剖宫产组无麻醉相关并发症出现，出现腹壁血肿1例，经清除血肿二次缝合后痊愈。无新生儿头颅血肿病例出现。
讨论
1.发生率:GT发生率国内外报道不一，国内乐怡平等[2]报道GT发病率为1.89%，本文GT发生率为2.49%，高于该报道，可能与病例数较少有关。
2.病因及诊断：随着妊娠的进展，孕妇血容量的增加大于血细胞数量的增加，使血液处于稀释状态，可能这是导致妊娠中后期出现生理性贫血和血小板计数下降的原因。周乐等[3]对2 665例健康孕妇血小板水平进行回顾性分析发现，随着妊娠进展，健康孕妇孕期血小板计数呈下降趋势，95%健康孕妇的血小板计数>80×109/L。对于妊娠期血小板减少症的病因，杨仁池[4]综述认为主要包括妊娠特异性和妊娠非特异性两大类，妊娠特异性最常见的原因为妊娠期相关性血小板减少(pregnancy associate thrombocytopenia ，PAT)和妊娠期高血压疾病(包括先兆子痫、子痫以及HELLP综合征)，妊娠非特异性原因主要有免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia,ITP )、继发性ITP、药物诱导的血小板减少、B型血管性血友病、先天性血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura ,TTP )、溶血性尿毒综合征、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮(SLE)、病毒感染、营养不良、脾脏功能亢进等。当然，再生障碍性贫血和恶性肿瘤等也可见于孕妇。对于GT的诊断，主要依靠病史、实验室检查和彩超、骨髓穿刺等辅助检查，必要时还要进行产后复查。乐怡平等[2]对349例妊娠合并血小板减少患者中的211例患者进行血小板抗体检查，阳性患者33例，106例患者进行骨髓穿刺检查，确诊再障1例，白血病3例，无不良事件发生。但孕期骨髓穿刺检查毕竟是一项有创检查，一般孕妇难以接受，只有在必要情况下结合患者病情及患者意愿和所在医院的诊疗技术水平综合考虑实施。谢仁伟等[5]对2 038例妊娠晚期孕妇进行血小板抗体检查，结果提示血小板抗体阳性率与妊娠次数密切相关，随妊娠次数增加而增加。至于其他原因引起的妊娠期血小板减少症，则有相应的临床症状与诊断标准。巩敏红等[6]对GT进行血小板参数动态监测，明确血小板参数的变化是明确血小板减少症病因的重要途径，可参照PLT、PCT、MPV、PDW参数的变化特点，确定产妇血小板减少病因，指导其治疗。本文报道的病因中，多为妊娠期血小板减少症，其余为妊娠期高血压性疾病和妊娠期肝内胆汁淤积症。
3.治疗及分娩相关问题：(1)妊娠期治疗。妊娠合并血小板减少大多于妊娠中晚期出现，且随着孕产期的临近，血小板计数会进一步下降，对于血常规显示血小板计数在50×109/L以上的妊娠合并血小板减少的孕期治疗，主要口服药有咖啡酸片[7]。而对于血常规显示血小板计数在50×109/L以下的妊娠合并血小板减少的孕妇应收入院治疗，给予糖皮质激素和丙种球蛋白治疗，能起到一定的治疗效果。杨国芸等[7]应用地塞米松和大剂量免疫球蛋白静脉注射治疗58例GT患者，分娩前血小板数量明显提高。本文患者在孕检和产前依据血小板减少程度给予口服咖啡酸片和激素治疗以及激素联合丙种球蛋白治疗，均取得了一定的效果。
(2)分娩期治疗及分娩方式的选择。GT的分娩方式存在一定的争论，认为两种分娩方式均存在一定的弊端。认为阴道分娩对于母亲来说，加用腹压时因为外周和中枢静脉压升高，有诱发脑出血及消化道出血的危险。对于新生儿来说，产道挤压亦有发生颅内出血的危险。而妊娠合并血小板减少的孕妇行剖宫产亦会增加手术并发症和麻醉风险。因此，剖宫产只应用于有产科指征的孕妇。对于妊娠合并血小板减少孕妇，关于分娩方式的选择，目前比较一致的观点认为血小板计数在50×109/L以上的足月孕妇，产兆发作后无剖宫产指征，可以考虑阴道试产，严密观察产程变化，尽量避免急产和滞产，分娩时若有必要行会阴侧切缝合术，侧切口严密止血，仔细缝合，防止会阴血肿形成，尽量不用胎头吸引术和产钳助产术，以免形成胎头血肿和软产道损伤。刘金霞[9]对45例妊娠合并血小板减少的孕妇经阴道分娩总结认为阴道分娩不增加产后出血的危险，新生儿亦未发生颅内出血。对于有剖宫产指征孕妇，麻醉可以选择腰硬联合麻醉或单独的腰麻或硬膜外麻醉，可以根据孕妇的具体要求和麻醉师的意愿以及医院的具体条件决定[10-11]。对于血小板计数在50×109/L以下的足月孕妇，无出血倾向时，可以考虑阴道分娩，有出血倾向时，应剖宫产结束妊娠，在剖宫产术前1小时输入血小板悬液，尽可能使血小板计数在50×109/L以上，必要时术中、术后再次输注，以保持短期血小板升高，防止术时或术后发生腹部切口出血、子宫出血、颅内出血及内脏出血的发生。麻醉以静吸复合麻醉的全麻为主，避免腰麻或硬膜外麻醉导致的椎管内出血及血肿形成。胎儿娩出后及时使用缩宫素，防止和减少产后出血的发生[12]。本文妊娠合并血小板减少的患者经阴道分娩76例，经剖宫产分娩253例，两组产后出血发生率比较无明显差异，新生儿窒息发生率也未见明显差异，剖宫产组麻醉方式中全麻、腰硬联合麻醉和腰麻均未出现严重麻醉并发症。说明妊娠合并血小板减少的患者不论采取阴道分娩还是剖宫产，也不论采取何种麻醉方式，只要术前准备充分、得当，均能安全度过分娩。
总之，GT病因多样，孕期加强产检，产时根据血小板减少的严重程度以及产科因素采取个体化治疗方案可以获得良好的妊娠结局。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.第三版.北京：人民卫生出版社，2014：628.
2 乐怡平，徐宇尧，潘独伊，等.妊娠合并血小板减少的病因分析及治疗方法选择.现代妇产科进展,2015,24:493-497.
3 周乐，刘兴会，何国琳，等.健康孕妇孕期血小板计数的变化.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2009,5:28-31.
4 杨仁池.妊娠合并血小板减少的有关问题.临床血液学杂志,2015,28:5-7.
5 谢仁伟，王明泉，李丽群，等.孕晚期孕妇2 038例血小板抗体筛查分析.福建医药杂志，2016,38:98-99.
6 巩敏红，王玉.血小板参数检测对妊娠血小板减少性疾病的临床意义.血栓与止血学，2016,22:186-188.
7 王骏，陈宝安，丁家华，等.咖啡酸片联合糖皮质激素治疗原发免疫性血小板减少症的疗效.江苏医药,2013,39:2143-2144.
8 李国芸，杨颖，赵孟军.应用大剂量静脉注射用免疫球蛋白治疗妊娠合并血小板减少症.中国输血杂志,2007,20:217-218.
9 刘金霞.不同分娩方式在血小板减少患者妊娠期的临床干预探讨.中国医学前沿杂志(电子版),2016,6:151-153.
10 张宁,徐铭军.连续腰麻在妊娠合并血小板减少症剖宫产术麻醉中的应用.安徽医药,2014,18:1353-1355.
11 于彭，孟玉花.妊娠合并血小板减少患者的全身麻醉和椎管内麻醉的临床研究.临床医药文献杂志,2015,2:2954.
12 杜燕，孙福德.血小板减少性孕妇手术麻醉方式选择及血小板输注治疗.血栓与止血学,2016,22:50-53.