临床上分叶状胎盘较少见，对此病缺乏重视，胎儿娩出后可能造成胎盘残留、嵌顿、产后出血等。对于产前检查怀疑分叶状胎盘者，需提前做好防范准备，以减少围产期产后出血、感染等并发症。本文通过对4例在本院产检分娩并于产后确诊为妊娠合并分叶状胎盘的病例进行回顾性分析，探讨其临床意义。
病历资料
例1 孕妇26岁，孕2产0，因“停经41周”入院。孕30+周B超示分叶状胎盘可能(胎盘大部分位于左前壁，小部分位于左后壁，脐蒂位于前壁胎盘处)。入院后阴道分娩一活男婴，出生体重3 200 g，产后胎盘、胎膜娩出完整，胎盘呈分叶状(2叶)，大叶不规则形，13 cm×15 cm×2 cm，小叶呈圆形9 cm×9 cm×2 cm，脐带附着于大叶中央处，脐血管延伸至小叶。胎盘娩出后阴道出血多，立即予按摩子宫，开放静脉、卡前列氨丁三醇250 ug宫颈注射，缩宫素加入静点促子宫收缩治疗。产时及产后2 h共出血550 ml，产后3日出院。
例2 孕妇29岁，孕1产0，因“停经39+5周，阵发性下腹痛2 h”入院。孕期及产前彩超未提及胎盘异常。入院后阴道分娩一活男婴，出生体重3 100 g，产后胎盘部分娩出，探查未娩出部分胎盘嵌顿于宫腔内，阴道出血400 ml，予手取胎盘。对合胎盘、胎膜完整，胎盘检查呈分叶状(2叶)，大叶(嵌顿部分)圆形，15 cm×15 cm×2 cm，小叶(自然娩出部分)呈圆形，9 cm×10 cm×2 cm，脐带附着于大叶近边缘处(球拍状)，脐血管延伸至小叶，呈分叶状。产时及胎盘剥离后共出血500 ml，予蔗糖铁静点补血、头孢美唑钠静点抗炎、缩宫素及卡前列氨丁三醇促子宫收缩对症治疗。产后4日出院。
例3 孕妇25岁，孕2产1，因“停经39+3周，阴道流液1+h”入院。孕22+周B超提示胎盘低置状态，后复查未提示异常。产前彩超未超示胎盘异常。入院后阴道分娩一活男婴，出生体重3 300 g，产后胎盘部分娩出，阴道出血750 ml，探查发现胎盘粘连，予人工剥离胎盘。取出后对合胎盘、胎膜完整，检查胎盘呈分叶状(2叶)，大叶(人工剥离部分)呈不规则形状，大小约16 cm×18 cm×2 cm，小叶(自然剥离部分)呈圆形，大小约10 cm×10 cm×2 cm，脐带附着于小叶中部，脐血管延伸至大叶(图1)。产时及胎盘剥离后共出血1 000 ml，予蔗糖铁静点补血、头孢美唑钠静点抗感染、缩宫素静点及卡前列氨丁三醇250 ug宫颈注射促子宫收缩对症治疗。产后因重度贫血(HGB 58 g/L),输同型红细胞悬液2 u治疗。产后3日复查B超提示宫腔及子宫下段低回声3.7 cm×5.6 cm×4.0 cm，诊断宫腔积血。予产后刮宫，刮出陈旧积血块25 g，产后4日出院。
例4 孕妇35岁，孕1产0，因“停经38周”入院。孕29+周开始多次B超提示分叶状胎盘(胎盘大部分位于右前壁，小部分位于右后壁，脐蒂位于前壁胎盘)。入院B超提示宫内晚孕，分叶状胎盘(图2)。入院后因高龄初产、试管术后于腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术分娩一活男婴，出生体重3 900 g，胎盘胎膜娩出完整，胎盘检查呈分叶状(2叶)，大叶18 cm×18 cm×2 cm，小叶10 cm×10 cm×2 cm，脐带位于两叶中部，脐带血管向两侧延伸至大小叶(图3)。术中出血600 ml，予缩宫素静点，卡前列氨丁三醇250 ug子宫壁注射促子宫收缩治疗后好转。
4例产妇临床资料见表1。
讨论
正常足月产后检查胎盘呈圆形、卵圆形，也有呈心形、肾形，在临床上无重要意义。但部分胎盘的异常形态，如单胎的多叶胎盘等值得临床重视。单胎妊娠应仅有一个胎盘。但当孕卵着床后，底蜕膜血管供给障碍，呈局灶状分布，以后在血管丰富的底蜕膜部位才有叶状绒毛膜分布，故形成的胎盘呈多叶状，也有由血管相连的副胎盘。最常见的分叶状胎盘是分为两叶。若胎盘分离不完全，且胎儿血管在未会合形成脐带血管前由一叶伸展到另一叶者，称为双叶胎盘。偶尔胎盘可由界限分明的三叶所组成，称三叶胎盘，但少见[1]。孕期超声可提示做出诊断，但受到胎盘位置影响，有可能孕期不能提供明确诊断。本文有两例产前超声提示为分叶状胎盘，1例孕期曾提示胎盘低置状态，后复查未提示异常，可能后壁胎盘为诊断带来困难有关。目前有报道[2-3]关于孕期MRI检查胎盘准确性更高。
表14例产妇临床资料
分叶状胎盘本身对分娩方式无影响，本文4例分叶状胎盘，其中1例剖宫产分娩，3例阴道分娩。但这类胎盘面积大，呈分叶状，形状不规则，产后胎盘剥离娩出时易造成胎盘嵌顿影响子宫收缩，胎盘面积大[4]，容易导致产后出血，增加感染风险。本文中1例出现胎盘嵌顿，1例胎盘粘连，4例均发生产后出血，其中例4剖宫产术，胎儿偏大有可能是影响子宫收缩的原因之一。出现胎盘嵌顿，粘连时人工剥离、手取胎盘等侵入性操作、产后出血等增加感染风险。故产前超声有提示分叶状胎盘，分娩前应做好抢救产后出血的应急准备。对产前超声未提示分叶状胎盘的，分娩时发生胎盘粘连、胎盘嵌顿、或部分胎盘剥离等情况，应考虑有分叶状胎盘可能，手取胎盘后应仔细检查胎盘、胎膜，与副胎盘相鉴别。产后常规复查超声，除外宫腔残留可能，且需抗生素预防感染。剖宫产分娩术中应常规探查宫腔，防止胎盘、胎膜残留。
此外，若超声提示双叶胎盘、副胎盘、多叶胎盘、多胎妊娠、帆状胎盘等高危发病因素时,需详细检查宫颈内口,除外血管前置,因其阴道分娩围产儿死亡率高，建议给予个体化的诊疗方案，避免不良母儿结局[5-7].
目前，国内对于分叶状胎盘报道较少，仅有个案报道。国外报道中以动物研究居多。国外有动物研究[8]认为，胎盘分叶状，有更大的物质交换区域，并且对胎儿的早期成熟发育有帮助。对于人类的分叶状胎盘对胎儿成熟度的影响还有待于病例的增加及实验室研究。
图1 分叶状胎盘
图2 孕晚期超声所示
图3 分叶状胎盘
参考文献
1 曹泽毅,主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2008:478-479.
2 Andescavage NN,du Plessis A,Catherine Limperopoulos C.Advanced MR imaging of the placenta:exploring the in utero placenta-brain connection.Semin Perinatol,2015,39:113-123.
3 邱菊生,廖雪燕,唐平太,等.自然分娩后胎盘植入的MRI表现.中国CT和MRI杂志，2014，8:75-78.
4 Kanashiro C, Santos TC, Miglino MA,et al.Growth and development of the placenta in the capybara (Hydrochaeris hydrochaeris).Reprod Biol Endocrinol,2009,7:57.
5 李胜利,陈秀兰,文华轩.血管前置的产前超声筛查与诊断.中华医学超声杂志(电子版),2011,8:719-729.
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7 陈乐,王银，江燕萍，等.产前超声诊断重复胎盘并脐带帆状附着1例.现代妇产科进展，2016,25:558.
8 Bonatelli M,Carter AM,Machado MR,et al.Placentation in the paca (Agouti paca L).Reprod Biol Endocrinol,2005,3:9.