过去的十几年中，中国在降低孕产妇死亡率方面取得了巨大进步，截至2014年，中国孕产妇死亡率已经下降至21.7/10万，比1990年的88.8/10万下降了75.6%，已经提前一年实现了千年发展目标(MDG)。然而，中国西部地区的孕产妇死亡率与全国平均水平仍有很大差距，尤其是西藏自治区。相关数据表明，西藏自治区2014年孕产妇死亡率高达108.9/10万，不仅为全国最高水平，同时其孕产妇死亡风险可以达到沿海发达城市的6.12倍[1-2]。因此，降低西藏自治区孕产妇死亡率不仅是中国实现可持续发展目标(SDG)的关键，同时也是改善中国地区间妇女健康公平性和人群间健康水平差异的迫切要求和政治需要。
中国为改善西部孕产妇健康状况采取了一系列政策与干预项目，例如“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”项目(简称“消降项目”)和“农村孕产妇住院分娩补助项目”，这些项目的开展为中国孕产妇死亡率的降低做出了巨大的贡献[3]，但西部地区，特别是西藏的孕产妇死亡率仍需要进一步改善。对于资源相对匮乏的西藏农村地区，预测现有干预的健康效果以辅助遴选符合当地孕产妇健康需求的干预措施，并确定现阶段的干预重点不仅是有效降低孕产妇死亡率的重要途径，也是有效改善孕产妇生活质量的必然需求。生命挽救工具(简称LiST)是国际妇幼卫生领域最为重要的干预措施效果预测工具，广泛应用于发展中国家妇幼卫生优先干预措施的遴选。
LiST的核心思想是在地区基线数据基础上，模拟预测扩大相关健康干预的覆盖率所减少的死亡人数。LiST有两个最重要的假设，第一，在短时间内孕产妇和儿童的死亡率和死因构成不会发生大幅度的波动；第二，孕产妇和儿童死亡率的变化可以独立归因于相关干预措施覆盖率的变化[4-5]。LiST的主要原理是，根据某个国家或地区的人口预测基础上，结合该国家和地区基线年的孕产妇死亡相关的基线信息，预测目标年该国家和地区的孕产妇死亡人数及扩大相关干预措施的覆盖率可以避免的孕产妇死亡人数[6-8]。
最新的LiST应用指南[9]中纳入的孕产妇死亡原因包括产前出血、产时出血、产后出血、妊娠高血压疾病、败血症、流产、栓塞、其他直接原因、间接原因等9种死因。根据2015年《中国卫生与计划生育统计年鉴》的数据进行初步估计，西藏自治区农村地区的孕产妇主要死因为产科出血、妊娠高血压疾病、内科合并症、羊水栓塞和其他死因，其主要死因均包含于LiST所列的死因中，因此，应用LiST来定量研究降低西藏自治区农村孕产妇死亡率优先干预策略具有良好的可行性和重要的现实意义。
本研究将基于西藏自治区农村地区高孕产妇死亡率的现状，根据当地的人口结构、目前孕产妇的死亡情况和孕产妇干预覆盖等信息，应用LiST对各项孕产妇干预措施的效果进行预测，选择能够最大程度改善当地孕产妇健康和降低死亡的干预措施，从而为降低西藏自治区农村地区孕产妇死亡率的干预策略提供参考依据，辅助中国实现SDG的目标，并改善中国东西部地区孕产妇健康的公平性。
对象与方法
一、对象
课题组将西藏自治区的7个行政区(拉萨、昌都、山南、日喀则、那曲、阿里和林芝)按照2015年农村地区孕产妇死亡率从高到低进行排序，并结合各地区孕产妇保健工作的开展情况选择孕产妇保健状况较好、适中和较差的地区各一个作为样本地区，并从每个地区选择一个有代表性的县作为样本县。研究最终将拉萨、那曲和昌都作为样本地区，并选择拉萨市的林周县、那曲地区的那曲县和昌都市江达县作为样本县。
本研究的人口学数据主要来自于《第五次全国人口普查》、《第六次西藏人口普查数据》、2008—2015年《中国卫生与计划生育统计年鉴》和《中华人民共和国全国分县市人口统计资料》(2001年和2010年)。LiST模型中涉及孕产妇死亡率相关数据来自西藏自治区妇幼卫生年报，涉及的2008年和2015年孕产妇干预措施的覆盖率主要通过在样本地区现场进行专家咨询的方式获得。
课题组于2016年8—9月走访了样本地区和样本县的妇幼保健机构和人民医院，利用自行设计的机构调查表进行机构调查，并从每个机构的妇产科选择2名熟悉西藏孕产妇保健情况的医生或卫生机构人员进行专家咨询。此外，课题组还邀请两名熟悉西藏孕产妇死亡情况的妇产科专家对西藏孕产妇干预措施覆盖率进行估计，并按照权重计入覆盖率的计算。研究共计回收机构调查表6份，有效专家咨询问卷8份。
二、方法
将现场收集的专家咨询数据按照年份、干预措施进行整理，并将各年份各项干预措施的覆盖率取平均数，将课题组两名妇产科专家估计的覆盖率平均数和现场收集的估计值平均数按照5:5的权重进行计算，分别得到西藏自治区农村地区2008年和2015年孕产妇死亡干预措施覆盖率的估计值。
按照LiST模型输入数据指标的要求整理人口学及孕产妇死亡的基线数据，将数据输入Spectrum 5.4软件，应用LiST模块进行预测分析。以2008年为基线年，2020年为目标年，输入2008—2015年的覆盖率数据后，首先将2016—2020年的覆盖率保持在2015年的水平，预测各年的活产数、孕产妇死亡人数、可避免的死亡人数及原因别死亡人数和原因别可避免的死亡人数，计算孕产妇死亡率；然后将2016—2020年的覆盖率逐步拟合至2020年的99.9%，再次预测各年的孕产妇死亡人数、可避免的死亡人数及原因别死亡人数和原因别可避免的死亡人数，并计算孕产妇死亡率。根据两次预测结果的差值比较孕产妇相关的各项干预措施的效果，确定覆盖率增加后可以最大程度减少孕产妇死亡人数的干预措施。
按照同样的方法，以2008年为基线年，2015年为目标年，预测2009—2015年各年的活产数和孕产妇死亡人数，计算各年的孕产妇死亡率，并与实际值进行比较，以分析LiST模型预测结果的准确性。
结 果
一、LiST死因
LiST模型中纳入的孕产妇死亡原因与西藏自治区2015年的孕产妇主要死因顺位见表1，其中产科出血为西藏农村地区孕产妇的主要原因，死亡人数占总死亡人数的48.2%，妊娠期高血压疾病、内科合并症、羊水栓塞和其他原因分别占24.1%、5.6%、7.4%和14.8%。西藏孕产妇死亡的主要原因产科出血、妊娠高血压疾病和羊水栓塞均包含于LiST所列的死因中，可以占到79.6%，而内科合并症和其他死因可以纳入LiST所列的其他直接死因中，因此，应用LiST来定量研究降低西藏自治区农村孕产妇死亡率优先干预策略具有良好的可行性和重要的现实意义。
表1 西藏自治区孕产妇主要死因与LiST中纳入的 死因比较
二、干预措施的覆盖率
LiST模型中将9种孕产妇死因对应的干预措施分成了围产期、妊娠期、分娩期和治疗性。由于西藏自治区孕产妇主要的LiST死亡原因包括产科出血、妊娠高血压疾病和其他原因。根据LiST指南中所列的孕产妇死亡原因及其对应的干预措施，本研究纳入的干预措施均在妊娠期和分娩期之内，包括孕期补钙、妊娠期高血压疾病案管理、先兆子痫的治疗(硫酸镁)、分娩期管理、子痫的治疗(硫酸镁)和积极处理第三产程(AMTSL)，见表2。
表2 根据西藏农村地区孕产妇主要死因确定的 不同时期的干预措施
经过权重调整之后2008年和2015年西藏农村地区孕产妇死亡各项干预措施的覆盖率见表3。2008年各项干预措施的覆盖率水平普遍较低(均低于50%)，2008—2015年各项干预措施的覆盖率总体均呈上升趋势，但是仍低于90%。其中分娩期管理为最高，覆盖率可以达到87.1%，其次是积极处理第三产程、先兆子痫和母亲产褥感染的治疗，覆盖率分别为83.8%，71.7%和65.0%。
表3 2008年和2015年西藏农村地区孕产妇干预措施 覆盖率(%)
三、LiST预测结果
1.西藏农村地区孕产妇死亡人数预测：应用Spectrum软件中的LiST模块进行预测分析，可以得到2016—2020年的孕产妇死亡率及原因别死亡人数。
根据软件预测的结果，2016—2020年各干预措施的覆盖率维持在2015年的水平或逐渐拟合至99.9%时，西藏农村地区孕产妇死亡率变化趋势见图1。如果干预措施覆盖率维持在2015年的水平，则2020年西藏农村地区孕产妇的死亡率约为99.3/10万，如果干预措施覆盖率逐渐拟合至99.9%，则2020年孕产妇死亡率可以降低至32/10万，即干预措施覆盖率的扩大可以将死亡率降低67.8%左右。
图1 覆盖率保持在2015年水平和逐渐拟合至99.9%时孕产妇的死亡率
2016—2020年各干预措施的覆盖率维持在2015年的水平及逐渐拟合至99.9%时，西藏农村地区孕产妇原因别死亡人数预测结果见表4。如果干预措施的覆盖率保持在2015年的水平，孕产妇死亡人数基本保持在26人左右；如果孕产妇干预措施逐年拟合至2020年的99.9%，则从2016—2020年，孕产妇死亡人数逐年减少，到2020年孕产妇死亡人数可以减少至8人左右。此外，孕产妇的主要死因仍然以产后出血和其他直接原因为主，产褥感染将不再导致孕产妇死亡，而羊水栓塞导致的死亡仍需要有效的干预措施。
2.不同干预措施对降低孕产妇死亡的贡献：2016—2020年各干预措施的覆盖率维持在2015年的水平或逐渐拟合至99.9%时，各项干预措施可以降低的孕产妇死亡人数预测结果见表5。
表4 覆盖率维持在2015年水平及拟合至99.9%时孕产妇的原因别死亡人数
表5 覆盖率保持在2015年的水平及拟合至99.9%时各项干预措施减少的孕产妇死亡人数
表5所示，分娩期管理可以降低的孕产妇死亡人数最多，且当其覆盖率提高至99.9%时，其能够减少的孕产妇死亡人数的增量也是最高的，其次依次为积极处理第三产程、妊娠期高血压疾病案管理和硫酸镁治疗子痫前期。孕期补钙和硫酸镁治疗子痫的覆盖率增加没有增加其减少的孕产妇死亡人数。
3.LiST预测结果的准确性：以2008年为基线年，利用LiST预测2009—2015年的孕产妇死亡率及死亡人数，将预测结果与实际结果进行比较，见图2和图3。预测结果与真实值有一定差异，但总体趋势基本相同。
图2 LiST预测的孕产妇死亡率与实际孕产妇 死亡率的比较
图3 LiST预测的孕产妇死亡人数与实际孕产妇死亡 人数的比较
讨 论
一、LiST预测结果的准确性
应用LiST预测2009—2015年西藏自治区孕产妇的死亡人数和死亡率，将预测结果与实际值进行比较，可以看出LiST预测的孕产妇死亡人数与实际值相差较大，所得的各年数据整体比实际值要低，但孕产妇死亡的整体趋势基本相同；而LiST预测的孕产妇死亡率与实际值也有差异，但差异相对较小：LiST预测的孕产妇死亡人数逐年减少，而孕产妇实际死亡人数总体也呈下降趋势，但会出现波动。考虑到应用LiST的两个假设(孕产妇死亡率不会发生巨大波动及孕产妇死亡率的变化只与干预措施覆盖率的变化值有关)，有些孕产妇死因(如内科合并症)只能计入“其他直接原因”中进行计算等因素的影响，而LiST预测结果的整体趋势与实际情况基本相符，因此，LiST总体可以应用于西藏自治区农村地区。此外，应用LiST还有一定的局限性：其他直接产科死因导致的孕产妇死亡人数所构成的比例逐年增加，而LiST中针对该死因的干预措施只有分娩期管理；此外针对羊水栓塞，模型中虽然有这项死因，但是并没有相应的干预措施，因此在解释和应用LiST预测结果时应当注意。
二、降低西藏农村地区孕产妇死亡率的优先干预措施
根据LiST分析的预测结果，对降低孕产妇死亡贡献最大的干预是分娩期管理，其次是积极处理第三产程，此后依次为妊娠高血压疾病病案管理、硫酸镁治疗子痫前期和子痫，最后为孕期补钙。而扩大干预措施覆盖率可以减少孕产妇死亡人数最多的干预措施依然为分娩期管理，其次依次为积极处理第三产程、妊娠高血压疾病病案管理和硫酸镁治疗子痫前期。
由预测结果可以看出，有效降低西藏农村地区孕产妇死亡率的干预措施应以扩大分娩期管理和积极处理第三产程的覆盖率为主。但是LiST模型在进行预测时并没有考虑产科质量，而只考虑了干预措施的覆盖率与降低死亡率之间的关系，而分娩期管理和积极处理第三产程等干预一般由医疗机构提供，且管理的效力随着服务水平的提高而有所增加[10]，因此，在实际制定干预策略时，强调扩大分娩期管理等干预措施的覆盖率的同时，还应注意改善西藏农村地区各级医疗机构的产科服务质量，特别是主要产科手术操作的规范性和及时性。
综上所述，应用LiST模型来预测降低西藏农村地区孕产妇死亡的优先干预措施具有一定的辅助意义，但是在实际制定策略时，还应注意根据实际情况确定有效的干预措施。
参考文献
1 丁海峰,马海燕,黄仙红.2004～2010年中国孕产妇死亡率的社会地区差异分析.中国妇幼保健,2013,28:4269-4272.
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4 Walker N,Tam Y,Friberg I K.Overview of the Lives Saved Tool (LiST).Bmc Public Health,2013,S3:S1.
5 王莉莉,江震,郭岩.LiST在妇幼健康领域的运用.中国妇幼保健,2013，28：1986-1989.
6 Neff W,Nynke VDB,Reynaldo M,et al.Assumptions and methods in the Lives Saved Tool (LiST).Bmc Public Health,2011,Suppl:I1-I1.
7 王莉莉,江震,王志峰,等.基于LiST分析的贵州省农村地区5岁以下儿童健康干预效果预测.中国儿童保健杂志,2013，21：743-746.
8 Robert M K,William W,John S.Methods used in the Lives Saved Tool (LiST).Bmc Public Health,2011,S):S32.
9 LiST manual Mar 2017.http://livessavedtool.org/images/documents/manuals/LiST-Help-English-March-2017.pdf.
10 骆大胜,陈荔丽,韦萍,等.运用生命挽救工具预测降低广西农村孕产妇死亡率的干预措施健康效果的适用性.北京大学学报(医学版)，2013，45：427-431.