贫血是重要的全球性公共卫生问题，尤以发展中国家更为严重。儿童是贫血的高危人群，据估计，2011年全球6～59月龄儿童贫血率高达43%，患病儿童约2.73亿[1-2]。儿童贫血的原因包括膳食铁的摄入、吸收不足；生长发育期需铁量增加；微量营养素缺乏、感染等。其中缺铁是最主要的原因，据估计，90%的中国儿童的贫血是由缺铁引起[3]。儿童早期贫血与其认知、运动及社会情感发展受限有关[1,4-5]，贫血还可引起学习能力及成年期生产力下降，即使后期恢复铁储备，这些影响仍难以逆转[6-7]。
中国食物与营养监测系统2010年的数据表明[8]，2005—2010年间我国贫困农村地区6～23月龄儿童的贫血率下降不明显，2010年6～11月龄及12～23月龄儿童的贫血率仍然分别高达31.9%和20.5%。高贫血患病率对贫困地区儿童的健康状况及儿童早期发展形成了极大的挑战。由于不同地区的贫血状况和影响因素存在差异，因此，本研究旨在了解晋黔两地贫困农村地区6～23月龄儿童的贫血现状，并探索调查地区儿童贫血的相关危险因素，为采取相应的干预措施提供参考依据。
对象与方法
一、对象
本研究采用横断面整群抽样。2013年7—9月间对山西和贵州6个贫困县所选样本村的6～23月龄儿童进行调查。在每个县选取调查村的标准如下：(1)3岁以下的儿童数大于50人；(2)所在乡有卫生院，且具有妇幼卫生专干；(3)机动车可以到达。共纳入83个村，对纳入村的所有6～23月龄儿童及看护人进行调查。共调查1475名6～23月龄的儿童及其看护人。本研究经北京大学伦理委员会批准，儿童看护人均签署知情同意书。
二、方法
1.数据收集方法：本研究基于文献及国际上认可的多指标集群调查(Multiple Indicator Cluster Surveys, MICS)进行问卷设计[9]。由经过培训的调查员对研究对象入户进行面对面访谈式调查。问卷主要由儿童及其看护人的社会人口学信息、既往24小时的膳食回顾、儿童患病情况及就医信息组成。血红蛋白含量由经过培训的调查员采指端末梢血，并用HeMocue 201血红蛋白仪测定。按照调查地区每个村的海拔对血红蛋白值进行校正，校正后浓度小于110 g/L即为贫血。校正后血红蛋白浓度100～109 g/L为轻度贫血；70～99 g/L为中度贫血；低于70g/L为重度贫血[1]。24小时膳食回顾调查问卷主要包括母乳喂养情况、膳食次数及过去24小时内儿童膳食种类。婴幼儿喂养指标基于国际推荐的标准定义[10]。本研究中使用麻疹或麻腮风疫苗的接种率指代卫生服务可及性。
2.统计学处理：使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，按照调查省份、贫血严重程度及月龄分层描述贫血患病情况。采用χ2检验比较贫血组和非贫血组的基本情况。以贫血(1=是，0=否)为因变量，以是否摄入某种食物(1=是，0=否)、辅食添加指标(1=合格，0=不合格)、卫生服务可及性(1=可及，0=不可及)、分娩方式(1=顺产，0=剖宫产)、母乳喂养(1=是，0=否)为自变量进行非条件Logistic回归分析，并获得比值比(odds ratios，OR)及相应的95%置信区间(95% confidence interval，95% CI)。由于当前的母乳喂养情况会影响辅食的添加，因此，按当前是否母乳喂养分层分析辅食添加与贫血的关系，用Breslow-Day检验判断层间的异质性。P<0.05为差异有统计学意义(双侧检验)。
结 果
一、调查对象的基本信息
本次共调查6～23月龄儿童1 475例，其中男童占56.3%(830/1 475)，女童占43.7%(645/1 475)；以汉族为主，占64.5%(951/1 475)，少数民族占35.5%(524/1 475)；看护人文化程度文盲、小学、初中、高中及以上分别占9.2%(136/1 475)、24.1%(355/1 475)、52.5%(774/1 475)、14.2%(210/1 475)。
二、调查地区6～23月龄儿童贫血患病情况
调查儿童的贫血率为55.4%(817/1475)，轻度、中度及重度贫血率分别为26.4%(389/1475)、27.9%(411/1475)和1.2%(17/1475)。贵州省调查地区的贫血患病率(57.6%)略高于山西省(52.9%)，见表1。
6～<12月龄儿童贫血患病率为67.3%，明显高于12～23月龄的儿童(49.1%)，见表2。随着年龄增加，儿童贫血患病率有降低的趋势，其中以中度贫血的降低最明显(图1)。
表1 两个省的贫血情况[例(%)]
注：按照调查地区每个村的海拔对血红蛋白水平进行校正
表2 不同月龄儿童贫血率[例(%)]
注：按照调查地区每个村的海拔对血红蛋白水平进行校正
图1 轻、中、重度贫血在不同月龄段中的分布情况
三、调查地区贫血组和非贫血组基本情况的比较
贫血组和非贫血组的月龄分布明显不同，贫血组的低月龄儿童(42.1%)比例显著高于非贫血组(25.4%)，非贫血组的卫生保健服务可及率(86.0%)高于贫血组(80.6%)，贫血组阴道分娩的比例(74.3%)要显著低于非贫血组(80.2%)，差异均有统计学意义；两组儿童性别、出生体重、两周内腹泻、是否早产、看护人教育程度、看护人民族、家庭年收入比较，差异均无统计学意义，见表3。
四、调查地区儿童辅食添加情况与贫血关系的Logistic回归分析
乳制品摄入与6～23月龄儿童贫血风险降低有关(OR=0.57，95%CI：0.46～0.71)，维生素和矿物质的摄入也与贫血风险的降低有关(OR=0.74，95%CI：0.59～0.92)，见表4。辅食添加达到最低膳食次数与贫血风险降低有关(OR=0.80，95%CI：0.64～0.99)，但是保护作用主要集中在非母乳喂养的儿童中(OR=0.71，95%CI：0.51～0.99)，见表4。并未观察到固体/半固体/糊状食物的摄入、辅食添加达到最低膳食种类及最低可接受膳食与贫血的关系。
表3 两组儿童、看护人及家庭的基本情况比较[例(%)]
注：*P<0.05
五、调查地区儿童贫血的多因素Logistic回归分析
与6～<12月龄儿童相比，18～23月龄组的儿童贫血风险明显降低(OR=0.44，95%CI：0.30～0.64)；母乳喂养是贫血的危险因素(OR=1.61，95%CI：1.19～2.18)，维生素和矿物质的摄入是贫血的保护因素(OR=0.70，95%CI：0.53～0.92)；见表5。
表4 6～23月龄儿童的辅食添加情况与贫血关系的Logistic回归分析
注:*校正了月龄、分娩方式、卫生保健服务可及情况；#校正了分娩方式、卫生保健服务可及情况；△Breslow-Day检验P<0.05
表5 6～23月龄儿童贫血影响因素的多因素Logistic回归分析
讨 论
本次调查发现，2013年晋黔两地贫困农村地区6～23月龄儿童的贫血率为55.4%，儿童月龄较大、维生素和矿物质的摄入与其贫血风险降低有关，而当前母乳喂养与儿童贫血风险增加有关。
按世界卫生组织提出的人群贫血状况公共卫生分级标准[11]，本次调查地区儿童的贫血状况属于严重公共卫生问题(>40%)。2009—2012年间，广西和内蒙(6～24月龄)、青海(6～23月龄)和河北(6～23月龄)的研究显示，贫困农村地区儿童的贫血率分别为51.3%、67.8%和55.9%[12-14]，本次调查结果与广西和内蒙、河北的结果相近。值得注意的是，本次调查的所有贫血儿童中，中度贫血占50.3%，要远高于河北(20.0%)、广西和内蒙(中重度占19.7%)[12-13]，可见，调查地区6～23月龄儿童贫血患病状况应该引起足够的重视。按照当前是否母乳喂养的分层分析发现，辅食添加达到最低膳食次数的保护作用主要集中在非母乳喂养的人群中。由于婴幼儿胃容量较小，单次辅食添加不能摄入足量的食物以满足机体能量和铁的需要。因此，增加膳食次数在保证营养素的充分摄入中显得更为重要[16]。一项26个中西部县的调查表明[2]，6～23月龄母乳喂养的婴幼儿中，仅有57.7%达到最低膳食次数，而非母乳喂养的婴幼儿中这一比例为81.5%，提示母乳喂养的儿童未能及时增加膳食次数。另外，中国农村贫困地区儿童辅食添加主要以植物性食物为主，缺乏食物多样性，动物性食物摄入较少。2011年河北武邑县6～23月龄儿童膳食调查发现仅有10%的婴幼儿达到WHO推荐的最低膳食种类。24小时膳食回顾自报的31种食物中，食用最多的是鸡蛋，占50%，其次是米饭(34.5%)、面条(28.2%)、玉米糊(20.9%)、馒头(20.0%)。而仅10.9%添加肉类食物[17]。母乳喂养儿童辅食添加种类、次数不够且富铁食物较少，而母乳本身的铁含量较低，这可能是未能在母乳喂养的儿童中观察到最低膳食次数与贫血关系的原因。在对可能的影响因素校正后发现，当前母乳喂养的儿童贫血风险较高(OR=1.61，95% CI：1.19～2.18)，这与陕西的一项研究结果相似[18]。铁在早期过渡乳的浓度最高，之后在哺乳过程中会持续降低[19]，如果不及时补充膳食铁的摄入，则会增加贫血风险。有调查表明母乳喂养的儿童富铁或铁强化食物的摄入明显低于非母乳喂养儿童[2]。本研究还发现补充维生素和矿物质与儿童贫血风险降低有关(OR=0.70，95% CI：0.53～0.92)。有证据表明，贫血是多种微量营养素特别是铁、锌、维生素A缺乏的常见临床表现[20]，这可能是本研究发现保护作用的原因。
虽然本研究为横断面调查，但不同月龄组的贫血分布与之前的多项研究结果类似[12-13,21]，因此，可以认为月龄增加与儿童贫血风险降低有关。婴儿出生后6个月内所需的铁主要源于出生时的铁储备，本调查6月龄儿童的贫血率高达74.3%，提示出生前的铁储备本身不足。有调查显示2006年我国农村地区孕妇贫血患病率为37.74%[22]，而孕期贫血会显著增加儿童贫血的风险。随着月龄增加，儿童饮食逐渐多样化，进而可能会降低贫血风险，有研究发现，中西部6～11月龄儿童的辅食添加种类合格率仅为35.9%，而18～23月龄组辅食添加种类合格率达到46.7%[2]。此外，出生后的第一年是生长最快的一年，第二年较第一年有所减慢，早期生长的铁需求更为旺盛，可能与低月龄组贫血率较高有关。本研究并未观察到家庭收入、看护人文化程度等因素与儿童贫血发生的关系，可能与调查地区人群收入水平和文化程度整体较低，且内部变异性较小有关。
本次调查是横断面研究，不能证实贫血和影响因素的因果关系。此外，膳食回顾可能会存在回忆偏倚。但本研究在6个晋黔贫困县所选的村中为整群抽样，所得结果显示调查地区6～23月龄的儿童贫血现状严峻，约有半数以上儿童贫血，提示贫血干预势在必行。本研究结果提示，贫困地区儿童贫血的干预应重点加强母乳喂养儿童的婴幼儿喂养指导，鼓励及时添加富铁且铁生物利用度高的动物性食品，并及时增加膳食次数。此外，可通过在贫困地区为3岁以下儿童发放微量营养素补充品(营养包)，加强贫血的筛查和治疗等干预措施，降低婴幼儿贫血的发生，从而促进0～3岁儿童早期发展，实现国家到2020年消除贫困的宏伟目标。
致谢：本研究现场工作得到贵州和山西省妇社处、6个县妇幼保健院及83个村卫生室的大力支持，在此深表谢意！
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