随着产科技术的发展，人类的分娩方式多了一种人为干预的措施，即剖宫产。作为人类自然分娩方式的有益补充，剖宫产是产科处理高危妊娠、解决难产，降低孕产妇和婴儿死亡率的重要手段。但有关剖宫产的争论一直没有停止过，尤其是有关剖宫产可能影响母婴健康[1]、以及对婴儿长期心理健康(如自闭症和儿童多动症)的不良影响[2]的研究也不断出现。世界卫生组织(WHO)建议人群剖宫产率的适宜水平是10%～15%。而近20余年来，世界范围内剖宫产分娩数显著增多[3]，多数国家剖宫产率远超WHO建议水平。如2005年美国和部分拉美国家的剖宫产率超过30%，2007—2008年中国的剖宫产率高达46%[4]。国内有关剖宫产率的大量调查也表明剖宫产率在不断提高，由1971—1980年的0.9%提高到2001—2002年的20.2%，发展速度越来越快，而且妇女主动要求进行的剖宫产(cesarean delivery by maternal request，CDMR)比例不断增加，由1971—1985年的19.3%增加到2001—2002年的49.7%[5]；另一项调查表明1993—2010年间剖宫产率为37.6%；孕妇要求剖宫产率达10.0%[6]；而北京大学生育健康研究所围产保健监测系统中1993—2005年的结果表明监测地区1993—1995 年、1996—2000 年、2001—2005 年剖宫产率依次为13.1%、28.3%、50.4%；孕妇要求剖宫产率依次为0.6%、3.8%、12.9%[7]。对中国东南沿海一带的调查也表明，CDMR率从1994年的22%上升到2003年的60%，2006年缓慢降至56%[8]。至于为什么会实施剖宫产，多数研究表明其主要指征包括社会因素、妊娠并发症等[9]，其中社会因素也称为非临床因素，主要指产妇不能忍受分娩痛苦，对自己分娩信心不足、焦虑，而认为剖宫产手术安全快捷，能减少风险等原因[10]。本文侧重从社会因素探讨孕妇的剖宫产意向(intention of cesarean delivery)，并将其定义为从怀孕期开始就有的、计划生产时进行剖宫产的倾向性[11](maternal preference for cesarean delivery)，包括生产时主动要求进行的剖宫产(CDMR)和择期剖宫产(因为经济水平提高可以承受，也愿意承担更高的医疗开支而要求胎儿“吉时分娩”)[12]。
妊娠是育龄妇女个体生活中重要的社会生活事件，也是一次巨大的生理变化和心理应激过程，而焦虑是伴随妊娠发生的最重要的心理反应。面对这种剧烈的生理心理变化，孕妇应对方式首先是激活其亲密关系中的依恋系统[13]。所谓依恋是指儿童和抚养者之间形成的一种强烈的情感联接，根据依恋理论，从婴儿期到成年期，个体对抚养者和亲密关系伴侣在情感上的依恋会支撑着我们的发展、成长和幸福感。而且在婴儿期与父母行为交互作用的过程中，个体发展出一种相对稳定的对他人和自我的心理表征系统，称为“内部活动模型”，会帮助我们权衡对环境的探索的欲望以及寻求依恋对象保护的需求。即使到成年期，个体对恋人/配偶以及密友之间的依恋也有同样的功能：成人也会对依恋对象有维持亲近、寻求“避风港”、追求“安全基地”的功能。研究也发现安全型依恋会促进成年个体对环境的适应[14]。同时，这种内部活动模型影响着个体的人际关系、情绪调节策略，并帮助个体解释他人行为的含义，对将来的行为进行预测等。因此，剖宫产指征中的重要的社会因素之一便是孕妇的成人依恋风格[13,15]。研究也表明成人的依恋类型可分为安全型、回避型、倾注型和害怕型4种，也有学者提出可以从依恋焦虑和依恋回避两个维度对成人依恋进行测量。本文将从成人依恋的角度出发，对孕妇的剖宫产意向进行初步探索，以期为降低剖宫产率提供新视角。
对象与方法
1.研究对象：选择2015年10月—2016年10月在北京市西城区妇幼保健院或综合医院妇产科进行孕期检查的孕妇，共509例。年龄范围从19～42岁，平均年龄(29.6±3.8)岁。孕周从1～41周，平均孕周为(29.8±9.4)周。孕早期(孕12周以内)25例；孕中期(12～28周)164例；孕晚期(孕满28周以上)265例。
2.孕妇个人信息采集：包括年龄、孕周、受教育程度、月收入状况等基本内容。根据孕妇报告的家庭月收入情况，按照低于3 000元，3 000～5 000元及5 000元以上划分为三组；并且把孕妇的受教育程度划分成高中及以下、专科、本科、研究生四组；同时把35岁(含)以上的作为高龄孕妇，35岁以下作为低龄孕妇。
3.关系问卷(Relationship Questionnaire,RQ)：包括4段短文，分别描述成人依恋的4种基本类型，要求孕妇对每段短文在7点量表上进行评价，并在最后要求孕妇选择一种“最符合的依恋类型”。孕妇最终选择的这个最符合的依恋类型作为RQ测得的依恋类型。
4.亲密关系经历量表(Experiences of Close Relationship Inventory,ECR)中文版[16]：该量表共36题，其中18道题测量依恋回避，18道题测量孕妇的依恋焦虑。要求孕妇对每题在多大程度上符合自己的情况，用7点量表进行判断。在依恋回避和依恋焦虑两个维度上进行计分。该量表有良好的信效度，并被广泛地用于国内成人依恋研究中。本样本中依恋回避的Cronbach’s α系数为0.842,依恋焦虑的α系数为0.782。
5.剖宫产意向问卷：为自编问卷，编制程序如下：首先由研究者对10例孕妇进行开放式的访谈，询问对剖宫产的看法及是否决定进行剖宫产，进一步询问这些想法的主要原因。在此基础上,参照临床助产士的意见,编制原始题目，经两名专家会商后，得到6道题目。包括“如果家属同意，我觉得剖宫产是可以接受的”、“如果医生说需要做剖宫产，我觉得一定得做”、“我觉得剖宫产也是很好的一种分娩方式”、“我觉得剖宫产对孩子将来的成长比较好”、“我认为自然生产是最好的一种分娩方式”、“我觉得剖宫产对孕妇比较好”。要求孕妇对每道题在5点量表上判断在多大程度上符合自己的看法，分值越高说明孕妇选择剖宫产的意向越大。
该问卷信息采集后，首先进行探索性因子分析。采用主成分分析法抽取因子，选取特征值大于1的因素，并采用最大方差正交旋转，结果显示KMO值为0.882，可以抽取出两个因素，且累计贡献率为64.39%，分别可以命名为“听从他人”(因子1)和自身选择”(因子2)，每道题目在旋转后各因子上的载荷见表1。量表的信度检验结果显示，因子1的内部一致性系数(α系数)为0.698，因子2的α系数为0.654。
将每个因子相应的3道题求出总分，分别计算这两个因子的得分，分值越高，表明孕妇选择剖宫产的意向越大。
表1 孕妇剖宫产意向量表的因子分析结果
注：R表示该题反向记分
6.实施程序：在孕妇来院进行孕期检查之前或者利用孕妇学校的授课时间，由经过严格心理测量训练的护士逐个向患者说明情况，征得同意后，发放问卷，由孕妇自行填写，如果孕妇有不明白的地方，护士现场解答，填写完毕后收回问卷。
7.统计学处理：数据收集后，采用SPSS 22.0进行描述性统计、相关分析、方差分析、因子分析等统计分析方法。为了考察用RQ测得的四种依恋类型的孕妇在剖宫产意向及依恋维度上的差异，分别用量表各项指标得分作为因变量，用四种依恋类型作为自变量，进行方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.RQ测量的依恋类型：91.7%(467/509)的孕妇填写了RQ问卷，安全型301人(64.5%)、轻视型74人(15.8%)、倾注型72人(15.4%)、害怕型20人(4.3%)。
2.ECR量表结果：ECR量表所测量的两个依恋维度得分，剖宫产认识量表的两个指标得分，及各指标相关分析结果详见表2。“依恋回避”与“自身选择”得分呈正相关(P<0.01)，与“听从他人”呈负相关(P<0.01)；依恋焦虑与“自身选择”得分呈正相关(P<0.01)。
3.四种依恋类型的孕妇在剖宫产意向及依恋维度得分的差异：以量表各项指标得分为因变量，四种依恋类型为自变量，进行方差分析，结果显示轻视型孕妇在“自身选择”的得分显著高于其他三组；而安全型和轻视型孕妇在“听从他人”得分也显著高于其他两组。见表3。
4.不同孕期的孕妇得分结果：表4可以看出孕晚期孕妇在“自身选择”得分上低于其他两组，而在“听从他人”得分上高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。
表2 各量表得分情况及相关分析结果
注:**P<0.01
表3 四种依恋类型的孕妇在ECR量表得分上的差异比较
注：在每一列中，*与#比较，P<0.05；△与#比较，P<0.05
表4 不同孕期的孕妇在各量表得分上的差异比较
注：在每一列中，*与△比较，P<0.05
5.不同社会人口学特征的孕妇得分结果：以各量表维度得分作为因变量进行方差分析，结果显示：低收入家庭在自身选择得分上显著高于高收入家庭，而在其他各指标上各组没有显著差异；不同受教育程度的孕妇除在“依恋焦虑”指标上没有显著差异之外，在“自身选择”和“听从他人”指标上均存在显著差异；而低龄孕妇在“依恋焦虑”、“自身选择”和“听从他人”指标上均高于高龄孕妇。见表5。
表5 不同家庭月收入、年龄和受教育程度的孕妇在各量表指标上得分的差异比较
注：在每一列中，*与△比较，P<0.05
讨论
与有临床指征而进行的急性剖宫产不同，剖宫产意向是孕妇由于一些心理因素，如害怕、焦虑等，而在怀孕阶段就选择要进行剖宫产(至少在生产8小时之前)的一种倾向性。尽管这种意向也可能会有些变化，但总的来说是相对稳定的[11]。这也是可以对其进行测量的主要原因。本研究在对孕妇进行访谈的基础上编制了剖宫产意向测评量表，题目来源于孕妇的直观认知，也反映出孕妇对于剖宫产相关的一些内隐的倾向性。这些倾向性自然也会受到孕妇的分娩知识、生产方式的认知的影响。探索性因子分析的结果表明，孕妇的剖宫产意向可以从“自身选择”和“听从他人”两个方面进行测量，前者主要是孕妇个体对剖宫产相关的一些信念，后者主要反映的是对他人意见的考虑，研究得到的两因素结果，其信效度的结果也基本符合心理测量学的要求。当然，这些只是初步的探索，还需要运用更大量样本进行验证性分析，同时，也需要进一步对该量表的效度，尤其是效标效度进行验证，以及与孕妇的实际生产方式进行验证。另外，研究表明孕妇的背景信息会对她们的剖宫产意向产生影响[17]。从表5可以看出，高收入孕妇“自身选择”得分显著低于低收入组，可能是由于市面上诸如名目繁多的月子中心等机构的广泛宣传有关，认为自然分娩可能需要长时间的服务、高昂的费用等诱导有关。而且受教育程度越高，自身选择剖宫产的得分越低，这与以往研究结果一致[17-18]，预示着受教育程度越高，对自然分娩的认识越客观。此外高龄孕妇组无论是在“自身选择”还是“听从他人”剖宫产方面的得分都显著高于低龄孕妇组，大于35岁的孕妇对于分娩仍然是存在较大的焦虑，从怀孕开始就计划要进行剖宫产。而从孕程上看，孕晚期的孕妇在“自身选择”得分最高，在“听从他人”得分上最低，显示孕妇的剖宫产意向随着产期的临近，越来越倾向于听从医生和助产士的劝告。
相关分析表明孕妇的依恋回避与“自身选择”得分呈显著正相关，但与“听从他人”呈显著负相关；而依恋焦虑只与“自身选择”得分呈显著正相关。因为依恋回避主要反映的是人际交往中“他人模型”，得分越高，表明他人模型越是负面的，越不相信别人，因此在“听从他人”选择剖宫产得分就越低；而依恋焦虑则反映“自我模型”，得分越高意味着对自己越不自信[13,19]，尤其是在面临怀孕分娩这些重要的应激事件时，往往对自己能否顺利自然分娩产生怀疑，故“自身选择”剖宫产的得分较高。对依恋类型的方差分析结果表明轻视型孕妇(高依恋回避+低依恋焦虑)在“自身选择”的得分显著高于其他三组，这与轻视型孕妇过于自信有关[15-16]；而安全型(低回避+低焦虑)和轻视型孕妇在“听从他人”得分也显著高于倾注型(低回避+高焦虑)和害怕型(高回避+高焦虑)，也可能与她们由于自信而不排斥别人的忠告有关。
本研究从孕妇的成人依恋这一重要个体特质入手，对她们的剖宫产意向进行了调查，结果对于了解孕妇选择生产方式有一定的帮助，并对从孕妇的人际关系方面进行宣教，从而降低剖宫产率提供了一条新的研究取向。但本次调查只是横断面研究，需要进一步采用前瞻性研究或者干预研究，对孕妇的成人依恋和剖宫产意向的关系加以证实。而且有关剖宫产的非临床因素众多，进一步的研究需要加入更多的变量，如孕妇社会经济地位、是否初产、社会支持状况、应对方式、自我效能感等方面进行更全面更细致的设计。
参考文献
1 Zanardo,V,Svegliado,G,Cavallin,F,et al.Elective cesarean delivery:Does it have a negative effect on Breastfeeding? Birth,2010,37:275-279.
2 Curran,EA,O’Neill,SM,Cryan,et al.Research review:Birth by caesarean section and development of autism spectrum disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder:a systematic review and meta-analysis.J Child Psychol Psych,2015,56:500-508.
3 Betran,AP,Ye,JF,Moller,A,et al.The increasing trend in caesarean section rates:Global,Regional and National estimates:1990-2014.PLOS ONE,2016,11:e0148343.
4 朱逸博,李宏田,刘建蒙.剖宫产及孕妇要求剖宫产的流行状况.中国生育健康杂志,2012,33:76-78.
5 郭素芳,赵凤敏,吴匡时,等.1971年至2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究,中华围产医学杂志,2005,8:145-149.
6 朱逸博,李宏田,张亚黎,等.1993至2010年中国部分地区单胎初产妇剖宫产和孕妇要求剖宫产率变化趋势,中华医学杂志,2012,92：1734-1737
7 崔好胜,李宏田,朱丽萍,等.1993～2005年中国南方部分地区经产妇剖宫产和孕妇要求剖宫产率变化趋势,北京大学学报(医学版),2013,45:422-426.
8 Zhang,J,Liu,Y,Zheng J,et al.Cesarean delivery on maternal request in Southeast China.Obstet Gynecol,2008,111:1077-1082.
9 孟丽琴,张楼英,汪苗琴.2008-2012年诸暨市助产机构产妇剖宫产情况及其相关因素分析.实用预防医学,2016,23:1489-1490
10 骆爱华.2010-2015年剖宫产率及剖宫产指征变化分析.医学理论与实践,2017,30:96-98.
11 Fuglenes,D,Botten,G,Oian,P,et al.Maternal preference for cesarean delivery:do women get what they want? Obstet Gynecol,2012,120:252-260.
12 陈红梅.20年间剖宫产率与剖宫产指征改变的影响因素分析.实用预防医学 2014,21:724-726
13 李同归,韩钦维,李聪捷,等.孕妇的依恋类型与焦虑状况分析.中国妇幼保健,2011,26:2449-2452.
14 Yee,CI,Shiota,MN.An insecure base:Attachment and orienting response to positive stimuli.Psychophysiology,2015,52:905-909.
15 李同归,李聪捷,李楠楠,等.孕妇的成人依恋与生活取向的相关研究.中国生育健康杂志,2011,22:323-327.
16 李同归,加藤和生.成人依恋的测量：亲密关系经历量表(ECR)中文版.心理学报,2006,38:399-406.
17 ChoobMasjedi,SG,Hasani,J,Khorsandi,M,et al.Cognitive factors related to childbirth and their effect on women’s delivery preference:a comparison between a private and public hospital in Tehran.Eastern Mediterr Health J,2012,18:1127-1133.
18 Gholami,A,Salarilak,S.Why do some pregnant woman prefer cesarean delivery in first pregnancy? Iran J Reprod Med,2013,11:301-308.
19 Quinn,K,Spiby,H,Slade,P.A longitudinal study exploring the role of adult attachment in relation to perceptions of pain of labour,childbirth memory and acute traumatic stress responses.J Reprod Infant Psychol,2015,33:256-267.