世界卫生组织估计，到2030年，死于烟草使用的人将增加到800万，其中80%来自发展中国家[1]。面对这一重大公共卫生威胁，从预防和控制青少年烟草使用着手，减少烟草带来的危害，将是控烟工作的重要策略和突破点。本研究通过在北京市创建无烟示范学校活动，开展综合控烟干预，评估控烟干预效果，为学校控烟模式提供实证研究资料。
对象与方法
1.对象：2012年3月—2013年2月，采用方便抽样在北京市选取15所学校开展无烟示范校干预,其中小学、初中、高中、职业高中、大学各3所，干预对象为学校全体教职工及学生。分别于2012年3月和2013年2月进行了两次调查，均采用随机数法选择班级或专业。每所小学调查一～六年级学生，每年级1～2个班，调查不少于60人，总数不少于360人。每所中学(包括初中、高中、职业高中)选择一～三年级学生，每年级1～2个班，调查学生数不少于60人，总数不少于180人。每所大学选择一～四年级学生，每年级2～3个专业，调查学生数不少于100人，总数不少于400人。各小学、初中、高中、职业高中分别方便抽样调查教师30人，每所大学方便抽样调查教师40人。
2.干预策略和方法：建立健全学校控烟规章制度、学校全面禁烟、进行监督检查评估、开展形式多样的控烟宣传教育和参加社会控烟宣传活动等，如学校开展控烟知识讲座，通过展板、海报等形式宣传烟草危害，学校举办“控烟绘画、征文等竞赛活动”、“小手拉大手——家长戒烟活动”、“小小控烟志愿者行动”等。
3.干预效果评价方法：利用自行设计，经专家咨询和预调查评估后的问卷，通过基线调查和终末评估调查的方式进行干预效果评价。问卷主要内容包括：调查对象基本特征、烟草使用情况和对烟草危害相关知识的了解程度、对吸烟相关问题所持的态度、对吸烟采取的行为(是否会接受或拒绝同伴递烟，有人吸烟是否会劝阻等)。控烟知识、信念、行为水平得分由学生、教职工对控烟相关知识、信念、行为调查题目的总分得来，小学生共有6道题(知识2道题、信念2道题、行为2道题)，初中生、高中生、职高生共有20道题(知识10道题、信念7道题、行为3道题)，大学生和教职工共有21道题(知识10道题、信念8道题、行为3道题)，每题1分(举例：当别人在你旁边吸烟时，你会怎样做？选择“劝他们不要吸烟”、“躲开他们”、“叫他们去别处吸烟”时得1分，“选择我也吸烟”和“我不管”得0分)，最终转换为百分制计分。调查由学校统一安排时间，由经过培训的调查员在教室当场发放、当场回收问卷。教职工问卷由调查员在校医的配合下进行。
4.指标定义：尝试吸烟率指到调查时为止，至少吸过一口烟的人数占调查总人数的比例；吸烟率指自报现在吸烟或偶尔吸烟者在总人群中占的比例。
5.统计学分析方法：数据由专业录入公司采用Epidata 3.0进行双录入。数据经清理、核查、比对后采用SPSS 19.0统计软件包进行分析。采用描述性统计分析的方法计算有关指标，采用χ2检验、独立样本t检验分析率的差异，采用配对t检验分析干预前后知识、信念、行为以及知信行总得分的差异。P<0.05差异有统计学意义。
结果
1.一般情况：本研究中各类学校学生和教职工参与基线调查和终末评估调查的有效人数基本持平，平均年龄基本相当，性别比例(男/女)在0.8～1.1之间，干预前后资料具有可比性(P>0.05)，见表1。
表1 基线调查和终末调查人群基本情况
2.干预前后学生尝试吸烟率的变化：干预前，职高学生尝试吸烟率最高，其次为大学生、高中生、初中生和小学生。干预后各学段学生尝试吸烟率均有所下降，初中、高中、大学生尝试吸烟率下降，与干预前相比差异有统计学意义，见表2。在影响学生尝试吸烟的因素中，对小学生来说，主要是受到“父亲”影响，占到50.4%；在初中生、高中生中，“同伴”的影响上升，排在第二位，仅次于“父亲”；职高、大学生中，主要受到“同伴”的影响，其次为父亲、影视和体育明星。见表3。
表2 干预前后学生尝试吸烟率、吸烟率的改变[例(%)]
注：*与干预前比较，P<0.05
表3 影响各学段学生尝试吸烟的人物构成比(%)
3.干预前后学生吸烟率的变化：干预前，职高学生吸烟率最高，其次为大学生，小学、初中、高中学生吸烟率较低，均小于1%。干预后大学生吸烟率下降，差异有统计学意义，见表2。
4.干预前后教职工吸烟率的变化：参与调查的教职工干预前后的吸烟率由17.0%(82/483)下降为和10.6%(52/492)，差异有统计学意义(P<0.01)，均为男教职工吸烟，两次调查的女教职工中都没有吸烟者。吸烟的教职工，认真考虑过戒烟的比例由干预前的69.5%(57/82)上升为干预后的76.9%(40/52)，教职工从不在学校吸烟的比例由创建前的37.8%(28/74)上升到51.6%(32/62)，干预后教师戒烟的意愿从70.0%(63/90)升高到79.5%(58/73)，但差异均无统计学意义。
5.干预前后学生、教职工控烟知信行改变情况：干预前，小学生对“吸烟有害健康”、“二手烟有害健康”的知识得分达到97.7分，干预后知晓率变化差异无统计学意义(P=0.92)。干预前，中学生和大学生烟草相关知识得分较低，对“吸烟有害健康”、“二手烟有害健康”、“吸烟会引起肺癌”、“吸烟会损害牙齿”的知晓率较高，均达到97%以上，但对“吸烟会导致骨质疏松”、“吸烟会引起脑卒中”、“吸烟会影响男性性功能”知晓率较低，分别为50.0%(1 459/2 916)、52.5%(1 535/2 922)、57.1%(1 635/2 931)；干预后，职高、大学学生知识得分有所升高，差异有统计学意义。干预后，小学、职高、大学生信念得分有所升高，差异有统计学意义。职高学生行为得分有所升高，差异有统计学意义。总体来看，除高中生外，其各学段学生知信行总分较基线均有所升高。教职工对烟草相关知识、烟草相关行为的得分均较基线有所提高，差异有统计学意义。见表4。
表4 不同学段学生和教师干预前后控烟知识、信念、行为得分的改变
注：*与干预前相比，P<0.05
讨论
烟草危害已得到社会的认可，青少年因吸烟引起的健康问题也日益突出[2]，以学校为基础的青少年控烟干预可有效地降低青少年的吸烟率和尝试吸烟率，其效果随干预时间延长而增加[3]，各级各类学校更是将控烟干预工作纳入学校日常工作中[4-5]，为建立青少年控烟方法和模式，促进青少年健康提供了思路和科学依据。国内外相关研究表明，学生开始吸烟行为与该学生所在学校的整体学生吸烟行为、学生在学校的吸烟后果以及学校周边的控烟环境相关[6]，学校室内外禁烟是学生烟草干预的重要且有效的手段[7]。严厉且有实施细则的控烟政策能预防和减少青少年烟草使用行为[8]，加强教师引导学生的控烟技能培训和学校控烟健康教育培训材料的可及性、实用性、趣味性能取得较好的成果[9]。
本次干预活动采取政策干预、无烟支持性环境建设等措施。成立包括多部门的控烟领导小组，明确职责分工，建立和完善学校控烟制度，奖惩措施，各部门联合开展监督检查和评估。通过举办主题班会、控烟活动周、控烟技能讲座，以及网站、校报和宣传栏等进行控烟知识普及和宣传。学校全面禁烟，培训控烟宣传员和监督员，定期开展内部检查，在办公室、图书馆、卫生间等处醒目位置张贴禁烟标识，在大学按要求建立吸烟区。有研究发现，普及控烟知识后，必须要配合其他措施，校园控烟政策的执行有助于青少年禁烟社会规范的建立[10-11]，本研究发现学校领导重视是关键，可以促进其他措施的深入落实；控烟制度的完善、控烟检查和奖惩措施的严格执行是保障；加强学校无烟环境建设，充分发动师生参与，使广大师生建立起无烟校园的意识，从思想和行动上拒绝烟草是控烟成功的根本。
吸烟年龄越早，今后持续吸烟的可能性越大[12]，此次干预后大学生吸烟率下降，除高中外，其余学段学生知信行得分均有所提高，与国内有关研究结果一致[13]。说明创建无烟示范学校起到了积极的作用。同时，应继续加强对中小学生的控烟干预，应让学生认识到吸烟不仅仅是单纯的危害健康问题，而且是危害他人的行为，社会上的敬烟、送烟和烟草扮演的其他角色都是不文明行为，不应该效仿。职高学生吸烟情况较为严重，且干预效果不明显，可能是职高学生多数住校，在经济、管束等方面比较宽松，更容易获得烟草，今后应以制度建设和奖惩措施的落实为切入点，加强干预措施和力度。
在影响学生尝试吸烟的因素中，中学生同伴的影响较家长更为显著[14]，本研究中“父亲”和“同伴”是主要影响因素并随着年龄的增长而转化，各种明星也有较大的影响力，因此，应该把学校、家庭和社会相结合，三方联动防控学生吸烟，根据不同学段制定有针对性并适用于学校人群的干预措施。在知识传播中，展板和同伴教育等传统媒体，可以帮助学生树立拒吸第一支烟的正向信念和态度[15]，同时新媒体逐渐显露其传播的优势，逐渐被大众接受和认可，不吸烟人群容易接受新媒体控烟的正面影响[16]，因此，学校控烟应采取混合媒体的传播，逐步加大“微信”、电脑网络等新媒体的应用。本研究不足为干预前后没有设立对照组，仅是针对横断面现况结果的对比，使得结论推断有一定的局限性。
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