阴道分娩是自然的生理过程，大多数孕妇都可以不经人工干预娩出胎儿。而对于难产或有妊娠期合并症和并发症者，剖宫产是阴道分娩的有益补充。世界卫生组织(WHO)在全球剖宫产调查中发现，与剖宫产组和阴道助产组相比，阴道自然分娩组的产妇严重并发症的发生率和死亡率均明显降低。我国的剖宫产率高达46.2%，是世界之最。目前，国内产科学界已经认识到了高剖宫产率的危害性，多次在各种期刊及学术会议上宣传将剖宫产率控制在合理水平。在2014年，中华医学会妇产科分会产科学组发布了新产程标准的专家共识[1]及妊娠晚期促宫颈成熟和引产指南[2](以下简称催引产指南)。指南发布后，本院开始依据新产程进行产科处理，同时依据催引产指南应用米索前列醇，用于有引产指征且宫颈条件差的孕妇。实施新产程及催引产指南后，剖宫产率较前有无下降，剖宫产指征有无变化，本文对2013年和2015年的剖宫产率和剖宫产指征进行分析，报道如下。
对象与方法
1.对象：2013年1月1日—2013年12月31日在海淀区妇幼保健院住院分娩的产妇共计11 640人，其中剖宫产终止妊娠者4 450人，剖宫产率38.2%(4 450/11 640)。2015年1月1日—2015年12月31日在海淀区妇幼保健院住院分娩的产妇共计9 082人，其中剖宫产终止妊娠者2 944人，剖宫产率32.4%(2 944/9 082)。对剖宫产指征进行分析。
2.观察指标：查阅病例资料，记录产妇基本信息。分析常见剖宫产指征有何变化，如剖宫产再孕、臀位/横位、活跃期停滞、引产失败、前置胎盘、胎儿窘迫。
3.统计学处理：采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.剖宫产率及围产儿死亡率、新生儿窒息率比较：2015年剖宫产率较2013年下降，差异有统计学意义；死产、新生儿重度窒息、新生儿轻度窒息比较，差异无统计学意义；见表1。
2.剖宫产指征的比较：与2013年相比，2015年的剖宫产指征中，活跃期停滞、引产失败、胎儿窘迫明显减少，差异有统计学意义；剖宫产再孕明显增加，差异有统计学意义；见表2。
表1 剖宫产率及围产儿死亡率、新生儿窒息率比较[例(%)]
注：*P<0.05
表2 各剖宫产指征构成比较[例(%)]
注：*P<0.05
讨论
2014年“新产程标准及处理的专家共识”指出，①以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。②活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，则宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，则宫口停止扩张≥6 h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征[3]。文献报道，对2009年1—12月北京大学第一医院分娩的1 641例初产妇的临床资料分析中发现，宫口开大6 cm之前活跃期停滞者，仍有阴道分娩机会；活跃期起始点改变可减少宫口开大3 cm停滞者行剖宫产的比例[4]。本院在新产程标准提出后，即按照新产程标准处理产程。本院2015年以活跃期停滞为指征的剖宫产比例较2013年明显下降，与文献报道相符，为降低剖宫产率做出了贡献。
新产程标准指出，引产失败，需要破膜后且至少给予缩宫素滴注12～18 h，方可诊断。2014年的催引产指南明确了可以应用米索前列醇阴道给药改善宫颈条件，使用常规中建议每次阴道放药剂量为25 μg，放药时不要将药物压成碎片。如6 h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度。每日总量不超过50 μg，从此临床工作中在促宫颈成熟的药物上多了一个选择。由于米索前列醇的应用及引产失败诊断标准的制定，2015年本院以引产失败作为指征的剖宫产比例较2013年明显下降，进一步降低了剖宫产率。但是，目前我国临床上可以使用的米索前列醇为100 μg和200 μg两种片剂，一定程度上影响了米索前列醇的使用。多数医院将米索前列醇片剂自行等分为25 μg使用。值得注意的是据报道多数母体和胎儿使用米索前列醇产生的不良后果与每次用药量超过25 μg相关[5]。因此，分割药物操作应仔细，也希望药厂尽快有25 μg的米索前列醇产品生产上市。
应用新产程及催引产指南降低了剖宫产率，与此同时在死产、新生儿轻度窒息及重度窒息发生率上与之前无差异，与文献报道相符[6]。这证明了新产程在潜伏期和活跃期应用的安全性。而在第二产程方面，有文献报道，第二产程>3 h致产妇病率和新生儿病率显著升高[7]。因此，文献指出，第二产程时限延长可增加阴道分娩机会，但对盆底的远期影响尚待观察[8]。
新产程和催引产指南为降低剖宫产率做出了一定的贡献，而在降低剖宫产率方面，中国的妇产科医生任重而道远。随着近年来“单独二胎”和“全面二胎”政策的放开，前次剖宫产再次生育的人数越来越多。本院2013年剖宫产再孕为指征的剖宫产比例仅13.0%，而2015年升高到33.9%，剖宫产史并非再次剖宫产手术的绝对指征，选择适合的病例进行阴道试产是安全的，也是降低剖宫产率的重要途径之一。国外大样本研究显示，在合理选择适应证的前提下，前次剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率可达70%以上，而子宫破裂发生率仅不足1%[9]。今后，选择合适的人群，尝试剖宫产后阴道分娩，将是我们的一项重要工作。
从本研究数据可以看出，本院2013年以胎儿窘迫为指征的剖宫产占15.8%，2015年有所下降，依然占到10.1%。而新生儿窒息率则没有上升。对此，我们应该想到临床上对胎儿窘迫是否存在过度诊断、过度治疗的问题。比如反复出现的晚期减速，处理原则是促进子宫胎盘灌注，包括使产妇侧卧位，吸氧及评估宫缩过频程度。考虑到晚期减速预测酸中毒和胎儿神经损害的假阳性率较高，要结合是否发生加速或重度胎心基线变异来评估胎儿是否会发生酸中毒[10]。
应该看到，随着近年来医生和主流媒体反复宣传阴道分娩的好处和剖宫产的危害，有越来越多的产妇愿意阴道分娩。希望产科学界借此东风，严格按照指南进行临床操作，降低剖宫产率，改善围产结局。
参考文献
1 中华医学会妇产科学分会产科学组．新产程标准和处理的专家共识(2014)．中华妇产科杂志，2014，49:486．
2 中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南( 2014)．中华妇产科杂志，2014，49:881-885．
3 石琪,漆洪波.推广新产程标准促进阴道分娩.实用妇产科杂志,2015，31:253-255.
4 章小维,林秀峰,殷平平.活跃期起始点改变对产程处理的影响.中国妇产科临床杂志,2015,22:123-125.
5 刘喆,杨慧霞.规范使用催引产技术促进自然分娩.实用妇产科杂志,2015,31:251-253.
6 田晓辉,麦赞,邓妮,等.新产程标准及处理的临床应用探讨.中山大学学报(医学科学版),2015,36:734-738.
7 赵瑞芬,周莉,范玲.新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响.北京医学,2015,37:633-636.
8 王艳琴，席亚娟，张泽华.新产程标准下产程管理的探讨.中国医刊，2016，51：110-112.
9 Harper LM,Cahill AG,Boslaugh S,et al.Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting vaginal birth after cesarean:a survival analysis.AM J Obstet Gynecol,2012,206:51-55.
10 李璠璠,邓东锐.第二产程胎心监护异常标准化评判和处理.中国实用妇科与产科杂志,2014,23:421-425.