宫颈鳞状上皮内高度病变( high-grade squamous intreapithelial lesion，HSIL) [1]是一种与乳头瘤病毒(HPV)感染相关的宫颈癌前病变，已成为育龄妇女常见的妇科疾病之一。目前推荐HSIL的主要治疗方法是宫颈LEEP术。宫颈LEEP术切除部分宫颈组织后，对于宫颈的功能、特别是对育龄妇女的生育能力及其妊娠结局等有何影响一直受到临床的关注。本研究回顾性分析了在我院分娩的宫颈LEEP术后产妇的临床资料，探讨宫颈LEEP术对生育能力和妊娠结局的影响。
对象与方法
1.研究对象：对解放军第202医院2008年1月—2014年1月间实施宫颈LEEP术的患者进行为期最长6年的随访，选择术前无不孕症，因HSIL行宫颈LEEP术的62例患者作为LEEP术组，年龄20～40岁，平均(29.1±4.2)岁，随机选择同期80例无宫颈LEEP史因其他疾病就诊的妇女为对照组，年龄21～39岁，平均(30.2±3.8)岁。两组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.观察指标：比较两组患者的妊娠情况、分娩方式和妊娠并发症，如早产、胎膜早破、低出生体重儿、产道裂伤等的发生率。
3.宫颈LEEP术方法：月经干净3～7 d行宫颈LEEP术。术前宫颈表面涂 Lugol 氏碘液观察着色情况，确定病变范围。对于宫颈转化区向宫颈管上移者(特别是Ⅱ型、Ⅲ型)，要注意宫颈管内的病变。切除范围在有病变的转化区以外3 mm，深度在10～25 mm，如转化区很宽，则分块切除，切除组织定位标记，送病理检查，包括切缘情况。宫颈创面电凝止血。常规应用抗生素预防感染。
4.诊断标准：早产、胎膜早破等诊断参照人民卫生出版社妇产科学第8版[2]。
5.指标定义：剖宫产指征包括胎位异常、头盆不称、子痫前期、前置胎盘以及社会因素等。
6.统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料结果均采用
标准差表示，两组间均数比较用t检验，率的比较用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.宫颈LEEP术对生育能力的影响：宫颈LEEP术组62例中有50例患者获得52次妊娠，妊娠率为80.6%(50/62)，初产妇占90.0%(45/50)，但有5例因个人原因于早孕期行人工流产，1例因稽留流产于妊娠10周行刮宫术；对照组80例有71例患者获得72次妊娠，妊娠比例88.8%(71/80)，初产妇占78.9%(56/71)，但有4例因个人原因行人工流产。两组患者受孕比例及初产妇比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。宫颈LEEP术组中12例不孕患者中，8例为输卵管性不孕，2例发生宫颈狭窄，1例因男方不孕，1例原因不明。
2.LEEP术组和对照组分娩方式的比较:LEEP术组的剖宫产率明显高于对照组，自然分娩率明显低于对照组，差异有意义(P<0.05)。如果去除剖宫产指征为社会因素的患者，两组剖宫产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 LEEP组和对照组分娩方式的比较[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
3.宫颈LEEP术组和对照组妊娠结局的比较：宫颈LEEP术组与对照组比较，两组术后妊娠发生早产、胎膜早破、低出生体重儿及软产道裂伤的比例无显著性差异(P>0.05)。见表2。
表2 LEEP组和对照组妊娠结局的比较[例(%)]
4.早产的发生与妊娠间隔时间的关系：宫颈LEEP术后距离初次妊娠时间间隔≤12个月的患者15例，早产发生率33.3%(5/15)；时间间隔>12个月的患者31例，早产发生率12.9%(4/31)两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
讨论
1.宫颈LEEP术对生育能力的影响：理论上，宫颈LEEP术有以下几方面因素可能会影响患者的生育能力,一方面宫颈管部分粘膜被切除，可造成宫颈粘液的分泌减少，从而使精子进入宫腔时阻力增加；另一方面导致CIN的HPV感染本身也会增加妇女感染其他性传播疾病的危险性，相应的增加输卵管的损伤，后者也是影响患者生育能力的一个原因[3]。宫颈LEEP术组12例不孕患者中有8例为输卵管性不孕。宫颈LEEP术后发生宫颈狭窄是宫颈机能受损的严重表现，据文献报道发生率为0.5%～5.2%，如多次手术、宫颈病灶过深时则发生率高达19%[4]。宫颈LEEP术组有2例因术后宫颈狭窄导致不孕。因此，对有生育要求的患者在保证能够切除足够病灶的同时应尽量避免切除过多的正常宫颈组织。但近年来许多学者认为宫颈LEEP术不会引起患者继发不孕[5-6]。本组资料中，宫颈LEEP术组有50例患者获得妊娠，妊娠率为80.6%，对照组中71例患者妊娠，妊娠率为88.8%，两组受孕率比较，差异无统计学意义，与其他研究者近期报道的宫颈LEEP术后妊娠率相似，因此本研究认为宫颈LEEP术对妊娠能力无明显影响。
2.宫颈LEEP术对分娩方式的影响：对于宫颈LEEP术后已足月的孕妇，采取哪种分娩方式也是令人关注的问题。理论上，宫颈LEEP术后创面瘢痕的形成降低宫颈弹性，可能影响分娩过程中宫颈的扩张而造成宫颈性难产，因此可能增加了剖宫产率。但是潘玲等[7]研究指出LEEP术后妊娠妇女的剖宫产率与正常孕妇相比无明显升高。本组资料中LEEP术组的剖宫产率明显高于对照组，自然分娩率明显低于对照组。但如果去除剖宫产指征为社会因素的患者，两组剖宫产率比较差异无统计学意义。多数患者还是由于顾虑宫颈性难产而放弃试产和担心宫颈裂伤导致产后出血等的社会因素而选择剖宫产结束分娩。因此，我们认为宫颈LEEP术并不降低阴道试产的成功率，不应该成为剖宫产的指征。
3.宫颈LEEP术对妊娠结局的影响：关于宫颈LEEP术对妊娠结局的影响，有不同的看法。有学者认为，宫颈LEEP可能产生不良妊娠结局[7-8]：由于切除了部分宫颈组织、缩短宫颈长度，并切除部分分泌粘液的组织，引起宫颈机能不全而导致早产、胎膜早破、低出生体重儿、软产道裂伤的风险。也有学者认为宫颈LEEP术不会引起未来妊娠的不良结局。刘国艳等[3]认为宫颈LEEP并没有增加不良妊娠结局的风险；但当LEEP环切深度>25 mm时，则术后妊娠发生早产和低出生体重儿的风险增加。本组资料中，所有宫颈LEEP术切除深度均<2.5 cm,其术后早产率(19.6%)、胎膜早破发生率(23.9%)、低出生体重儿发生率(10.9%)、软产道裂伤发生率(4.3%)，虽均高于对照组(13.2%、19.1%、4.4%、4.4%)，但差异均无统计学意义，与刘国艳等[3]研究结果一致。进一步表明对有生育要求的患者如能满足病情需要优先考虑宫颈LEEP术。
4.宫颈LEEP术后妊娠时限对妊娠结局的影响：宫颈LEEP术后多长时间可以开始妊娠，这也是人们所关心的问题。宫颈LEEP术后宫颈组织的再生修复是一个炎性浸润的过程，这个过程可能改变
了宫颈的免疫微循环和妊娠早期的细胞因子环境，或者留下隐性的感染病灶，导致妊娠后的上行感染。Himes[9]等研究认为宫颈LEEP术后至初次妊娠时间间隔>12个月的孕妇早产发生率显著降低。本组资料亦显示，妊娠间隔>12个月的孕妇早产发生率明显低于妊娠间隔≤12个月的孕妇。主要考虑宫颈组织的再生一般发生在LEEP术后3～12个月内，所以应避免在这段时间内妊娠，以降低早产风险。
参考文献
1 Darragh TM,Colgan TJ,Cox JT,et al.The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions:background and consensus ecommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.J Low Genit Tract Dis,2012,16:205-242.
2 谢幸.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2014:302～303.
3 刘国艳,薛凤霞.宫颈LEEP术对妊娠及分娩方式的影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26:254-257.
4 Mathevet P,Chemali E,Roy M,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization:cold knife,laser,and LEEP.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,106:214-218.
5 Grio R,Rizzitiello A,Colla F,et al.Therapy for cervical intraepithelial neoplasia and fertility.Minerva Gynecol,2002,54:325-331.
6 贺豪杰,潘凌亚,黄惠芳,等.宫颈LEEP术对宫颈上皮内瘤变患者妊娠及其结局的影响.中华妇产科杂志,2007,42:515-517.
7 潘玲,贺晶.宫颈冷刀LEEP术对生育能力及妊娠结局的影响.实用妇产科杂志,2012,28:471-475.
8 Jakobsson M,Cissler M,Sainio S,et al.Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepitheliar neoplasia.Obstet Gynecol,2007,109:309-313.
9 Himes KP,Simhan HN.Time from cervical conization to pregnancy and preterm birth.Obstet Gynecol,2007,109:314-319.