·妇幼保健·
李鹏程 廖紫珺 王称 周玉博 李宏田 陈敦金 刘建蒙
【摘要】 目的了解不同生育政策时期产妇特征及妊娠结局相关指标变化情况，评价两次生育政策调整效应。方法调查现场为湖北和甘肃两省6所助产机构(三级医院各1所，二级医院各2所)，调查对象为2013—2016年在这6所助产机构分娩的部分产妇及新生儿。调查内容为产妇特征及妊娠结局相关指标，所有资料均来源于医疗记录，即通过查阅产科分娩登记簿收集相关资料。综合考虑两次生育政策调整时间及妊娠周期等因素，研究将整个时段划分为独生子女政策期(2013年1月至2014年9月)、单独二孩政策期(2014年10月至2016年7月)、全面两孩政策期(2016年8月至2016年12月)，描述在这三个阶段中产妇特征及妊娠结局相关指标的变化情况。结果纳入分析的产妇共计29 895名(分娩活产新生儿30 532名)，其中高龄产妇占比为9.6%，经产妇占比39.0%，早产发生率9.0%，低出生体重发生率7.7%。三个阶段(独生子女政策期，单独二孩政策期，全面两孩政策期)高龄产妇占比从8.6%升至9.6%再升至
经产妇占比从34.9%升至39.7%再升至
三个阶段早产发生率(依次为9.5%，8.4%和9.7%)、低出生体重发生率(依次为7.5%，7.9%和7.6%)未见上升趋势，1分钟Apgar评分[依次为(8.7±0.9)分，(8.8±1.0)分，(8.9±1.5)分]未见下降趋势。按助产机构分层分析发现，2所三级和2所二级助产机构高龄产妇及经产妇占比在三个政策阶段呈上升趋势(全面两孩政策期较独生子女政策期升幅范围分别是24.3%～97.4%和28.1%～75.2%)；其余2所二级助产机构(1所年均分娩量100余例，另1所紧邻三级助产机构)未见相应升势；全部6所助产机构早产及低出生体重发生率均未见上升趋势，新生儿1分钟Apgar评分均未见下降趋势。结论生育政策调整后，尤其是全面两孩政策实施之初，经产妇、高龄产妇占比明显上升；早产及低出生体重发生率未见上升、Apgar评分未见下降，提示生育意愿集中释放初期，母婴安全得到保障；仍需继续监测生育政策调整的后续效应，以优化资源配置、持续保障母婴安全与健康。
【关键词】生育政策调整； 高龄产妇； 经产妇； 早产； 低出生体重
计划生育政策对保障人口与经济社会均衡发展有重大意义[1]。1980年，我国开始实施独生子女政策；1984年前后多数农村地区开始执行“一孩半”政策，随后至本世纪初绝大多数省份又相继允许“双独二孩”[2-3]。鉴于新的人口与生育形势及经济社会发展状况，2013年11月国家决定实施“单独二孩”政策(夫妻一方为独生子女即可生育两个孩子)[4]，2015年10月国家进一步决定实施“全面两孩”政策(鼓励一对夫妇生育两个孩子)[3]。新一轮生育政策调整后，特别是全面两孩政策实施后，随着累积生育需求逐步释放，全社会普遍关注中国孕产妇特征变化情况及出生人口素质状况。既往已有研究分析单独二孩政策效应[5-10]，但迄今尚未见有关全面两孩政策效应的报道。本研究拟通过典型调查的方式，获知2013年以来两次生育政策调整前后中国产妇特征及妊娠结局相关指标变化情况，为及时研判生育政策调整效应提供科学依据。
一、对象
本研究为典型调查，调查现场为湖北和甘肃2省6所助产机构，其中三级助产机构每省1所，二级助产机构每省2所，研究对象为2013—2016年在这6所助产机构分娩的部分产妇及新生儿。6所助产机构分别为咸宁市中心医院、咸宁市第一人民医院、咸宁崇阳县医院、甘肃省妇幼保健院、兰州市妇幼保健院和兰州安宁区医院。
二、方法
1.数据收集：本研究所收集的全部资料均源自助产机构产科分娩登记底簿，该底簿由专职医护人员在产妇分娩后填写(正式选定助产机构之前，项目人员对其产科分娩登记底簿信息做了预评估，登记内容较全、完整性较好是主要入选标准)。收集指标包括产妇特征(年龄、产次、孕次、分娩孕周等)及妊娠结局相关指标(出生体重、Apgar评分等)。
综合考虑工作条件及生育政策调整时间与预期政策效应显现时间等因素后，对于年分娩量少于1 000例的助产机构，收集其2013—2016年间全部分娩资料；对于年分娩量2 000～3 000例的助产机构，收集其2013—2016年间每年4～6个月份的分娩资料；对于年分娩量大于10 000例的助产机构，收集其2013—2016年间每年4月与10月的分娩资料。研究共收集29 895名产妇(30 532名活产新生儿)的相关信息见表1。
表1调查对象纳入情况
2.政策分期：2013年11月15日国家首次公布将实施单独二孩政策[11]，各省自2014年1月起相继修订本省《人口与计划生育条例》、正式启动单独二孩政策；甘肃和湖北均于2014年3月下旬启动。2015年10月底国家首次公布将实施全面两孩政策，并于12月底通过了《人口与计划生育法修正案》，明确2016年1月1日起全国正式启动全面两孩政策[12]。考虑到累积生育需求释放特点(如生育意愿强烈但年龄偏大产妇倾向于尽早生育)及妇女怀孕周期等因素，结合助产机构月度分娩量变化特点，将整个研究时段划分为如下三个阶段，即独生子女政策期(2013年1月至2014年9月)、单独二孩政策期(2014年10月至2016年7月)和全面两孩政策期(2016年8月至2016年12月)。
3.分析内容与指标定义：研究主要分析三个时段产妇年龄、产次、孕次、分娩孕周及新生儿出生体重与1分钟Apgar评分变化情况。研究未分析月度分娩量变化情况，主要考虑的是几所助产机构的分娩量恐不能全面反映区域出生人口变化趋势。
研究将分娩年龄分为<35岁和≥35岁共2组，孕次分1次、2次及≥3次共3组，产次分1次、2次及≥3次共 3组(产次1次判定为初产妇，产次≥2次判定为经产妇)。早产定义为分娩孕周<37周，低出生体重定义为出生体重<2 500g。主要指标数据缺失情况如下，年龄、孕次、产次、分娩孕周缺失比例<1%，新生儿性别、出生体重及1分钟Apgar评分缺失比例<5%。
4.统计学处理：本研究为横断面研究，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用率或构成比(%)描述。采用方差分析比较产妇年龄、分娩孕周、出生体重及1分钟Apgar评分在三个不同政策阶段的差异，采用趋势χ2检验比较高龄产妇占比、经产妇占比、早产发生率、低出生体重发生率在三个政策阶段的变化趋势，采用Spearman秩和检验比较孕次、产次在三个不同政策阶段的差异。应用SPSS 20.0软件包进行统计分析，P值为双侧，检验水准α=0.05。
一、产妇特征情况
本研究产妇平均年龄(27.8±4.8)岁，平均分娩孕周(38.6±2.2)周，高龄产妇占比9.6%(2 862/29 770)，经产妇占比39.0%(11 591/29 729)。表2给出了不同政策阶段产妇特征变化情况。高龄产妇占比呈逐渐升高趋势
同独生子女政策期相比，单独二孩政策期和全面两孩政策期高龄产妇占比分别升高了10.9%和43.2%。在三个政策阶段，高龄经产妇占全部高龄产妇的比重依次为独生子女政策期80.7%，单独二孩政策期81.6%和全面两孩政策期86.2% ，呈逐渐上升趋势
按照助产机构分层分析发现，在6所助产机构中，4所机构(二三级各2所)高龄产妇占比在三个政策阶段均呈显著上升趋势(全面两孩政策期较独生子女政策期高龄产妇占比升幅范围是24.3%～97.4%)。
研究发现，在三个政策阶段，经产妇占比依次为独生子女政策期34.9%、单独二孩政策期39.7%和全面两孩政策期46.9%，亦呈上升趋势
同独生子女政策期相比，全面两孩政策期经产妇占比升高了34.9%，其中97.4%归因于第2产产妇占比的上升。进一步分析发现，在第2产产妇中，高龄者占比由独生子女政策期的18.0%升至全面两孩政策期的21.6%。按照助产机构分层分析发现，在6所助产机构中，4所机构(二三级各2所)经产妇占比在三个政策阶段均呈显著上升趋势(全面两孩政策期较独生子女政策期经产妇占比升幅范围是28.1%～75.2%)。
研究还发现，孕次总体变化趋势及按助产机构分层分析结果均与产次类同，见表2。
表2产妇特征变化情况 [例(%)]
二、妊娠结局相关指标情况
本研究活产新生儿平均出生体重(3 227.1±538.2)g，平均分娩孕周(38.6±2.2)周，平均1分钟Apgar评分为(8.8±1.1)分，产妇早产和新生儿低出生体重发生率分别为9.0%(2 662/29 712)和7.7%(2 311/29 878)。
表3给出了不同政策阶段产妇及新生儿结局变化情况。在三个政策阶段，产妇平均分娩孕周及新生儿平均出生体重差异均无统计学意义，早产和低出生体重发生率差异亦均无统计学意义，新生儿1分钟Apgar评分未见下降趋势。按照助产机构分层分析发现，在全部6所助产机构中，包括高龄产妇和经产妇占比均呈上升趋势的4所助产机构，其早产和低出生体重发生率均未见上升趋势，新生儿1分钟Apgar评分均未见下降趋势。
表3妊娠结局相关指标情况 [例(%)，(均数±标准差)]
国家新一轮生育政策调整，特别是全面两孩政策的实施，是对原有独生子女政策的重大调整。政策调整后，普遍预期高龄产妇将有所增多，但不同类型助产机构产妇特征变化情况如何以及妊娠结局是否也会有所变化，均有待研究。通过基于两省6所助产机构的典型调查，本研究发现生育政策调整后，特别是全面两孩政策效应显现后，高龄产妇及经产妇占比显著升高，个别助产机构两类产妇升幅均超50%。本研究还发现，尽管两类相对高危的产妇的占比有所升高，但早产与低出生体重等不良出生结局的发生率并未随之升高。
本研究所调查的6所助产机构有4所高龄产妇及经产妇占比呈上升趋势，这4所助产机构包括2所三级和2所二级助产机构(2所二级助产机构均为区域妇产科急救中心或产科治疗中心)；其余2所二级助产机构有1所年均分娩量100余例，另1所年均分娩量虽较多但却紧邻某产科综合救治能力较强的三级助产机构。尽管在生育政策调整效应预期显现时段观察到高龄产妇及经产妇占比上升，但本研究属横断面调查，不适用于直接推断因果，即高龄产妇及经产妇占比上升不宜直接归因于生育政策调整。然而，本研究发现高龄产妇占比上升主要为高龄经产妇增加，而经产妇占比上升几乎全部归因于第2产产妇增多，这与独生子女政策阶段累积的生育需求在政策放开后集中释放的特点相吻合。有研究报道，2014年全国符合单独二孩生育条件夫妻约2 612万对(女方年龄≥35岁夫妻数占29.5%)[13]，2015年山东符合全面两孩生育条件的夫妻有63.2%(女方年龄≥35岁)[14]，这些研究均表明高龄产妇应为累积生育需求释放的主力群体。
既往研究显示，高龄产妇分娩早产和低出生体重儿的风险显著高于适龄产妇[15-16]，故早产和低出生体重发生率亦应随高龄产妇占比的上升而有所上升。但本研究却未发现相应趋势，即便在高龄产妇增幅超过50%的助产机构，其早产和低出生体重发生率也未见上升，推测可能与单纯因生育政策调整而增加的“高龄产妇”不同于传统意义上的“高龄产妇”有关，前者能够在独生子女政策放开后相对较短的时间妊娠，健康状况和妊娠条件可能相对较好。此外，研究期间产科综合救治能力不断提高有可能使得早产及低出生体重发生率有所下降，而这种下降在一定程度上可能会掩盖/抵消高龄产妇增加所致的早产及低出生体重发生率的升高，但有待进一步证实。
本研究首次专题分析了两次生育政策调整前后产妇重要特征及妊娠结局相关指标变化情况，对于及时评价政策效应、优化资源配置有重要现实意义。研究资料源自产科分娩登记底簿，相关信息翔实准确。研究虽为典型调查，但所选助产机构分属两个省，既有年分娩量较大、产科综合服务能力较高的三级助产机构，又有年分娩量较小、综合服务能力相对薄弱的二级助产机构，其研究结果有一定代表性。因产科分娩登记底簿无法区分产妇户籍状态(农业/非农业)、部分医院出生结局(活产/死胎死产)信息登记不全，本研究未能分析生育政策调整对不同户籍产妇生育情况影响以及三个政策阶段出生结局的变化趋势。受工作条件限制，对于部分年分娩量较大助产机构，本研究仅收集了部分月份的分娩资料。本研究为典型调查，结果外推需谨慎。
综上所述，本研究发现高龄产妇及经产妇占比随着新一轮生育政策调整特别是全面两孩政策的实施显著上升，但两类相对高危产妇占比的升高并未伴随早产与低出生体重发生率的升高。随着全面两孩政策效应的进一步显现，后续研究宜对此给予更为全面的评估，以优化资源配置、持续保障母婴安全与健康。
志谢：湖北(咸宁市第一医院、咸宁市中心医院、咸宁崇阳县医院)和甘肃(甘肃省妇幼保健院、兰州市妇幼保健院、兰州安宁区医院)两省六所助产机构(排名不分先后)。
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LI Pengcheng,LIAO Zijun,WANG Cheng,ZHOU Yubo,LI Hongtian,CHEN Dunjin,LIU Jianmeng.
Institute of Reproductive&Child Health/Ministry of Health Key Laboratory of Reproductive Health,School of Public Health,Peking University,Beijing100191,China
[Abstract]ObjectiveTo assess the potential impact of recent family planning policy adjustments on maternal characteristics and birth outcomes in China.MethodsPregnant women who delivered in six hospitals in Hubei and Gansu provinces in 2013-2016 were surveyed. The hospitals included one tertiary and two secondary hospitals in each province. Information on major maternal characteristics and birth outcomes were extracted from hospital delivery registration form. Three phases were categorized based on the implement of family planning policy:One-Child Policy period refers to January, 2013 to September, 2014; Selective Two-Child Policy period refers to October, 2014 to July, 2016 and Universal Two-Child Policy period refers to August, 2016 to December, 2016, and the secular trends in the major maternal characteristics and birth outcomes were described accordingly.ResultsIn total, 29 895 women (30 532 neonates) were included in the analysis. The overall percentage of women with advanced age (aged ≥35 years) was 9.6%, and 39.0% were multiparous. The overall prevalence rate of preterm delivery and low birth weight was 9.0% and 7.7%, respectively. Over the three phases, the percentage of women with advanced age increased significantly from 8.6% to 9.6% and it’s 12.3% in the Universal Two-Child Policy period, and the percentage of multiparous women was 34.9%, 39.7% and 46.9% respectively. Over the study period, there were no significant increase in the prevalence of preterm delivery (9.5%, 8.4% and 9.7%), low birth weight (7.5%, 7.9% and 7.6%), and the mean 1-minter Apgar scores [(8.7±0.9),(8.8±1.0), (8.9±1.5)]. Further stratified by the institutions, compared with One-Child Policy period, there was a 24.3%～97.4% and 28.1%～75.2% increase in the percentage of women with advanced maternal age at the last period in 2 tertiary and 2 secondary hospitals respectively. While the remaining two midwifery institutions (one of them has the annual delivery of around 100 cases, the other was close to tertiary midwifery institutions) has no corresponding upward trend. In all the 6 hospitals, there were no increases in the rate of preterm delivery and low birth weight, and no decreases in the mean 1-minter Apgar scores over the study period.ConclusionMaternal characteristics have changed substantially after relaxation of the One-Child policy, especially after implementation of the universal Two-Child Policy, typically characterized by a substantial increase in the percentage of women with advanced age and that of multiparous women. However, no evidence showed the increase in the prevalence of preterm delivery and low birth weight, and decreases in the mean 1-minter Apgar scores. The safety of mothers and neonates has been effectively guaranteed in the early stage of family planning policy adjustments, although the number of high risk pregnancies increases after adjustment of family planning policy. However, follow up study was still necessary for continued monitoring the potential impacts of the Universal Two-Child Policy, in order to optimize allocation of health resources and guarantee the safety of mothers and neonates.
[Key words]Family planning policy adjustments; Pregnant women with advanced age; Multiparous women; Preterm delivery; Low birth weight
基金项目：生殖健康及重大出生缺陷防控研究(2016YFC1000400，2016YFC1000401，2016YFC1000405，2016YFC1000406-1)；国家卫计委妇幼司—联合国儿童基金会驻华办事处联合资助项目
作者单位：100191 北京，北京大学生育健康研究所/卫生部生育健康重点实验室(李鹏程、廖紫珺、周玉博、李宏田、刘建蒙)；全国妇幼卫生年报办公室(周玉博、李宏田、刘建蒙)；北京大学公共卫生学院流行病学与卫生统计学系(李鹏程、廖紫珺、周玉博、李宏田、刘建蒙)；甘肃省妇幼保健院科教科(王称)；广州市妇产科研究所(陈敦金)
通讯作者：刘建蒙(liujm@pku.edu.cn)；陈敦金(chendunjin@hotmail.com)
(收稿日期：2017-07-14)
(中文编辑：方玉霞)
(英文编辑：刘菊芬)