目前,全世界不育症患病率约为15%，其中因男方因素引起的不育占50%[1]。体外受精(in vitro fertilization, IVF)主要用于治疗女性不孕，卵胞浆精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)适用于多种精子功能低下或缺陷的男性不育症[2]，辅助生殖的发展很大程度缓解了不孕症患者的压力。本研究采用最基本的几项指标，即年龄、不育时间、体重指数(BMI)、文化程度、职业、民族，比较各项指标与中重度少弱精子症及无精子症的相关性，分析男性精液异常的人口学因素。
对象与方法
一、对象
2005年1月—2015年12月在昆明医科大学第二附属医院生殖医学科接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗的不孕不育症患者5 411例，根据男方精液分析异常类型，发现其中中重度少弱精子症有534例，无精子症有174例，精液分析正常有4 703例。中重度少弱精子症患者体外受精方式为ICSI，梗阻性无精子症患者采取睾丸或附睾穿刺取精后ICSI受精，精液正常患者采取IVF受精。
二、方法
1.精液异常诊断标准[3]：少精子症是指禁欲2～7 d后采取手淫取精液，分析精子密度<20×109/L。轻度少精子症为10×109/L<精子密度<20×109/L，中度少精子症为5×109/L<精子密度<10×109/L，重度少精子症为精子密度<5×109/L。弱精子症是指快速向前运动的精子A级和慢速向前运动的精子B级(A级+B级)<50%或A级精子<25%。轻度弱精子症为30%<(A级+B级)精子<50% 或10%<A级<25%；中度弱精子症为30%<(A级+B级)精子<50%，其中A级精子<10% ；重度弱精子症为(B级+C级)精子<30%，其中A级精子为零。无精子症是指3次精液检查(并经射精管后尿液检查排除逆向射精)都显示无精子。
2.分组：回顾性收集三组患者年龄、BMI、不育时间、文化程度、民族、职业等人口学资料。患者年龄按<30岁、30≤～<35岁、35≤～<40岁、≥40岁分组；不育时间按<5年、5≤～<10年、10≤～<15年、≥15年分组；体重指数(BMI)按<18.5 kg/m2、18.5 kg/m2≤～<24 kg/m2、24 kg/m2≤～<28 kg/m2、≥28 kg/m2分组；文化程度按小学、初中、高中、大学及以上分组；职业按公教类、文职类、工农类分组；民族按汉族、白族、彝族、纳西族、傣族、回族、其他民族分组。比较各个年龄组、不育时间组、文化程度组、职业组、BMI、及民族组等中重度少弱精子症及无精子症的患病率。并采用Logistic回归分析人口学因素与精液异常发生的相关性。
某病患病率(prevalence rate，PR)=检查时发现的某病现患病例的总数/该时点受检人口数×100%。
3.统计学处理：应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，并进行多因素Logistic逐步回归分析。检验水准取α=0.05。
结 果
一、人群特征
5 411对夫妇中男性平均年龄(34.8±5.1)岁，平均不育时间(5.1±3.6)年。平均BMI(23.9±3.3)kg/m2。其中中重度少弱精子症534例占9.9%、无精子症174例占3.2%，精液正常者占86.9%。
2、少弱精子症、无精子症单因素分析
年龄在<30岁组的无精子症患病率高于其他年龄组，差异有统计学意义。
不育时间≥15年组的少弱精子症及无精子症患病率均高于其他不育时间组，差异均有统计学意义。
文化程度为小学组的少弱精子症患病率低于初中组和大学及以上组，差异有统计学意义；大学及以上文化程度组的无精子症患病率低于小学、初中、高中文化程度组；高中组的无精子症患病率高于大学组而低于小学、初中组，差异均有统计学意义。
工农组的无精子症患病率高于公教类及文职类职业组，差异有统计学意义。
纳西族的少弱精子症患病率高于汉族，差异有统计学意义；傣族的无精子症患病率高于汉族，差异有统计学意义。
见表1。
三、少弱精子症及无精子症患者的多因素Logistic回归分析
以是否患少弱精子症或无精子症为因变量, 以人口学特征因素等变量作为自变量行Logistic逐步回归分析。随年龄增加，患无精子症可能性下降，即年龄是无精子症的保护因素(P<0.05，OR=0.78)；随不育时间增加，患少弱精子症及无精子症可能性增加，即不育时间是少弱精子症的危险因素(P<0.05,OR=1.23；P=0.03,OR=1.05)；随文化程度升高，患无精子症可能性下降，即文化程度是无精子症的保护因素(P<0.05,OR=0.62)；纳西族相对于汉族是少弱精症的危险因素(P=0.03,OR=1.98)。见表2。
表1少弱精子症、无精子症人群在各组中患病率比较 [例(%)]
注：同指标内比较，*P<0.05
表2精液异常患者多因素Logistic回归分析
表2(续)
讨 论
年龄是独立影响生育的重要因素，对于男方年龄而言，年龄>40 岁为不育的高危因素[4]。研究发现[5]，随男性年龄增长，其精液体积、精子数、活动率和正常形态精子数下降。本调查研究显示男性年龄在各年龄组的少弱精子症患病率并没有显著差异性，可能是与本研究总体人群平均年龄34岁，局限于中青年人群相关，故而没有显示出与年龄相关的精液质量下降的差异。而对于无精子症患者，本研究显示年龄在<30岁组的青年人群中无精子症患病率(5.5%)最高，且随年龄的增加，患病率越低，可能是由于无精子症患病原因大多与遗传、染色体异常等先天因素相关，因而其患病人群有年轻化趋势。不育时间与患者年龄相互影响，本研究显示不育时间在≥15年组的少弱精子症及无精子症患病率最高(15.6%,7.1%)；且不育时间越长，无精子症及少弱精子症的患病率越高，一方面与患者年龄相关联，年龄越大，生育力越低，不育时间越长；一方面预示着不育时间越长，其患少弱精子症及无精子症可能性越大。男性高龄的同时常伴随着女方高龄的棘手问题，因此，临床治疗少弱精及无精症患者通常推荐行辅助生殖技术助孕。在辅助生殖技术中，关于男性年龄对生育力及妊娠相关影响研究结论颇有争议。国内有大样本研究[6]表明男性年龄对IVF/ICSI 妊娠率及活产率无显著影响，对种植率、流产率有一定的影响。而另有研究表明[7]，少精子症患者，年龄每增加1岁，妊娠率下降5%。
文化程度对于不孕不育症的患病率各研究存在差异性，并随着时代发展，不孕不育的患病人群逐渐向文化程度较高人群发展[8-9]。然而对于男性不育症患者的文化程度调查鲜有报道。本研究显示文化程度为小学组的中重度少弱精子症患病率(6.6%)明显低于初中组大学及以上组；高中组和大学及以上组的无精子症患病率(3.1%，1.7%)均低于其他文化程度组，且文化程度越低，无精子症患病率越高,且回归分析发现，文化程度是无精子症的保护因素，随文化程度升高，患无精子症可能性下降(OR=0.62)。因而可认为，少弱精子症在文化程度较高人群有高发倾向，而无精子症在文化程度不高人群存在高发倾向。
职业环境对男性生殖健康有重要影响，高温、辐射、噪声、缺氧、空气和水的污染、化学品接触、环境改变、不良的生活习惯如烟酒、食品中各种添加剂和农药广泛使用、疾病等是导致人类精液质量下降的主要原因。吸烟对男性生育能力产生的不良影响越来越被众人熟知。首先吸烟对精子的质量有影响，香烟中尼古丁、一氧化碳、镉、铅、重金属等多种物质，一氧化碳可影响酶的生理作用，影响睾酮生物合成，使血浆中促性腺激素和睾酮的水平下降，睾丸酮对促性腺激素反应的敏感性降低，造成生精受阻和精子形态异常，精子活动率、精子形态正常率下降。随着吸烟量和吸烟时间的增加这种差异更为显著，可使精子染色体畸变，精子的直线运动能力减小，从而影响了精液质量[10-11]。有研究[12-13]证实计算机电磁辐射可导致男性精液活性氧浓度升高，精子顶体酶活性及精子去透明带穿卵实验穿卵率降低，影响男性精子的受精功能。现代社会的计算机及大型设备的广泛应用可能影响着人群生育健康，可能是导致生育力下降的原因之一。本研究显示职业为工农组的无精子症患病率(4.2%)明显高于其他职业组，提示无精子症可能与工农人群的工作环境污染相关联。
二十年前调查分析我国汉族已婚妇女的不孕率(6.4%)显著低于少数民族已婚妇女的不孕率(12.5%)，多因素分析表明,汉族妇女不孕危险为少数民族的妇女的59%[8]。2005 年Liu等[14]报道原发不孕在中国3个少数民族地区的情况, 新疆(2.3%)、西藏(3.7 %)、青海(3.7%)高于汉族。近五年广东省调查少数民族不孕症患病率高于汉族，其中以瑶族最高[15]。而对于男性不育症的调查还鲜见报道。云南与新疆、西藏、青海同属于中国西部地区，是少数民族聚居地，且民族种类多，以彝族、白族、傣族等为多，存在少数民族其特有民俗习惯，如饮酒、饮食结构、群居、特殊穿着、生活环境等，这些社会因素是否是导致不育症患病率升高还有待于大样本的调查研究。而本研究发现纳西族的少弱精子症患病率(16.9%)明显高于汉族(9.4%)，傣族的无精子症患病率(7.5%)高于汉族(2.9%)，且发现纳西族患中重度少弱精子症的危险系数是汉族的1.98倍。这表明少数民族其特有的民俗习惯在男性不育方面可能存在危险因素，尤其是纳西族值得深入探讨研究。
男性精液异常的因素错综复杂，患者年龄与不育时间相互影响，不育时间越长，伴随年龄增长，发生精液异常可能越大。少弱精子症在文化程度较高人群有高发倾向，而无精子症在文化程度不高的人群存在高发倾向。无精子症在工农人群的患病率最高，可能与工作环境污染相关。纳西族少弱精子症患病率明显高于汉族，少数民族其特有的民俗习惯在男性不育方面可能存在危险因素。这为预防男性不育提供一些有效措施，如加强男方婚检意识，改善工作环境，缓解工作压力，改善少数民族不良的生活习俗等。对于男方少弱精子症、无精子症的社会学病因，尤其在职业和民族方面，这是今后研究和调查的方向。
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