随着社会发展和生活水平的提高，目前，高血压、糖尿病及冠心病等慢性病发病率日益升高，两种及以上慢性病同时合并存在的病人越来越多，高血压、糖尿病均为冠心病的危险因素，并直接影响冠心病患者的预后，可加重血管病变，同时合并高血压、糖尿病的冠心病患者治疗难度大、致残率及死亡率均高[1-2]。 为提高此类患者的预后，不仅要从用药治疗方面着手，护理方面也不可忽视。临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是以已确诊为某种疾病的患者为中心，从入院到出院一整套系统的医疗护理工作计划，其优点在于，较常规护理模式，可避免随意性、盲目性[3]。现将本院心内科对合并高血压糖尿病的冠心病患者实施临床护理路径后取得的临床治疗效果报道如下。本研究旨在探讨CNP的实施对合并高血压糖尿病的冠心病的患者的临床治疗的益处。。
资料与方法
1.研究对象：连续招募在2014年1月—2016年1月就诊于无锡市第二人民医院心内科的伴发糖尿病高血压的冠心病患者80例，均为药物保守治疗，其中，男性57例(71%)，女性23例(29%)，年龄介于38～86岁，平均年龄(65.0±11.9)岁，按随机数字法将患者分为临床护理路径组(n=40)和对照组(n=40)，其中临床护理路径组患者接受临床护理路径，对照组实施常规护理。两组患者在年龄、性别、临床药物治疗、患病时间、受教育程度等方面比较差异均无统计学意义。评价指标包括两组患者血糖及血压[主要看收缩压(systolic blood pressure,SBP)]控制情况、出院时患者焦虑状态、患者慢性病健康知识掌握情况以及患者对护理满意度情况。所有受试者均充分知情，并签署知情同意书后方可入组进行相关研究。
2.护理方法：(1)常规护理模式。日常血压、血糖监测，降压、降糖及冠心病药物的使用指导，饮食、排便及活动指导，健康宣教，密切观察患者病情变化等。(2)临床护理路径。在常规护理模式的基础上，CNP以时间框架为横轴，以入选者的护理措施为纵轴，制成表格化的规范护理流程，并每日实行严格记录、签名，同时临床护理路径组患者入院后针对CNP的相关知识进行宣教，详细沟通，取得患者配合[3]。重视与病人及家属的沟通交流，消除患者心中的问题疑惑等，详见表1。
3.数据收集：血糖和收缩压均采集入院当天及出院当天数值(均测量三次，取平均值)；焦虑评分采用Zung等1971年创建的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS评分)[4]，其包含20个项目，采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准分50分为焦虑症状分界值[4-5]；慢病健康知识掌握情况调查问卷参照既往已有的问卷表，该知识调查问卷是在健康教育专家、 老年医学专家、 老年护理专家及老年康复专家的指导下设计，具有较高的信效度。该调查表共包含9个条目(内容主要包括预防疾病并发症、饮食方案、活动及锻炼强度、就诊随访、相关健康知识获取途径、健康咨询途径、疾病危象的处理、再次住院及就诊相关知识以及疾病意外事故防范和处理)，各条目采用Likert5级评分法[6]，非常不了解、不了解、没接触过、了解、非常了解分别赋值1～5分，得分越高，表示越了解；护理质量满意度参照既往问卷，该问卷总体的内部一致性信度Cronbach' s α系数为 0.87,Gutlman 分半信度为0.82。该问卷共包含5个条目，包括护理人员态度、护理能力和水平、护理环境和环节、护理效果以及护理流程，各条目采用Likert5级评分法，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意分别赋值为5～1分，评分越高代表满意度越高[7]。焦虑自评量表及自制满意度及健康知识掌握情况调查表的填写采用无记名形式，均由患者本人填写，不具备书写能力的由家人严格按照患者本人意愿进行勾选，不可由家属自行填写。
4.统计学处理：所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料以
表示，以独立样本t检验比较组间的差异是否有统计学意义；计数资料以百分比的形式表示，两组之间的比较采用独立样本χ2检验，多组间比较采用多组间χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
表1临床护理路径具体内容
结果
1.两组患者在院情况：两组患者入院当天平均血糖水平及平均收缩压水平无明显差异；出院当天，临床护理路径组患者平均血糖水平及平均血压水平均显著低于对照组患者，两组差异均有统计学意义；同时，临床护理路径组患者在院期间再发心绞痛人数相比对照组显著减少，两组差异有统计学意义。见表2。
表2两组患者血糖、收缩压比较
注：与对照组比较，*P<0.05
2.两组患者焦虑情况：根据SAS评分显示，临床护理路径组患者SAS评分>53分的患者有5例(12.5%)，对照组患者SAS评分>53分的患者有14例(35.0%)，表明临床护理路径组患者焦虑情况较对照组明显减少(χ2=5.591,P=0.034)，两组差异有统计学意义。
3.各调查问卷情况：与对照组比较，临床护理路径组对临床护理满意度较高，同时该组患者对慢病健康知识掌握情况较好，两组差异均有统计学意义。见表3。
表3两组患者护理满意度及慢病健康知识掌握情况(分)
注：与对照组比较，*P<0.05
讨论
随着生活水平的提高，慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病逐渐成为影响我国居民身体健康的主要因素，其中合并高血压及糖尿病的冠心病患者临床治疗难度高，并发症多，对血压、血糖控制水平要求严格，对临床治疗及护理工作均要求很高[8]。随着医疗技术的发展，近年来，伴随医疗水平及观念的不断进步，针对某类特定的疾病，以患者为中心，制定了一套标准、规范化的临床治疗及护理流程，又称为临床护理路径(CNP)[9]。目前,CNP在临床工作中应用广泛，如在妊娠高血压综合征等病种中的护理效果显著[10]。
医疗过程中，以患者为中心，本院在实施临床护理路径前会充分评估患者病情及自身特点，从而调整临床路径，使其个体化，而非一成不变。诊疗过程中同样注重患者心理的疏导，调动患者的积极性，使其能主动参与到临床诊疗过程中，从而达到更好的临床效果。本研究发现，CNP的实施有利于临床治疗，临床护理路径组各指标相比对照组更理想，这些结论与既往研究结果相似[8,11-13]。
本研究发现，实施临床护理路径的患者血压及血糖控制情况均较好，其中血压控制达标人数为39人，而对照组患者控制达标为32人，血糖控制情况以及在院期间心绞痛再发情况，临床护理路径组也显著优于对照组，这表明，规范有效的护理对于慢性病的治疗同样重要。临床护理路径的实施能让护士更多的关注到患者，包括饮食调整、运动及睡眠指导、情绪开导等方方面面，有利于患者的治疗。同时，临床护理路径组患者的焦虑情况较对照组显著缓解，这是由于临床护理路径更加重视护士与患者及家属的交流和病情的沟通。让病人参与到治疗中，可调动患者的积极性，让患者充分认识到疾病的发生发展以及转归和治疗等方面，使患者了解此三类慢性病均可控以及最佳的治疗方案，避免患者因医疗知识的缺乏，造成对疾病的恐惧。同时，护理人员在临床工作中，依据临床护理路径有条不紊地实施临床护理，有选择的实施重点护理，不断地给予患者评估、指导等，加强了医患沟通，真正的使患者参与其中，创建了一种亲密互动的医患关系，体现了以人为本，促进整体护理的深化，这不仅仅提高了护理满意度，同时，由于患者的参与，使得患者对疾病的认知大大加深，对此三类慢性疾病健康科普知识掌握程度提高，本研究结果与既往研究相似[8,11-13]。
最重要的是，临床护理路径针对患者及家属开展了系统化、全面性的慢性病健康科普知识教育，如低盐低脂糖尿病饮食的选择、低血糖的预防、高血压危象的预防以及心绞痛再发甚至心肌梗死时的自救措施，颇具成效，提高了非医务人员对疾病的认识，普及了保健及预防知识，对出院后患者的持续治疗和自我监测护理具备重要意义。
综上所述，规范化、系统的临床护理路径的实施对于合并高血压、糖尿病的冠心病的患者临床治疗意义重大。
参考文献
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