Foley导尿管在妇科生育相关领域的应用新进展

Foley导尿管是一种双腔硅胶气囊导尿管，因其操作简单、管壁柔软、内固定稳定且与组织有较好的相容性，已广泛应用于临床。目前，主要应用于导尿及膀胱灌注，但在实际临床工作中发现其还有预防宫腔粘连及压迫止血等其他方面的特殊用途。本文着重对Foley导尿管在妇科生育相关领域的特殊应用及进展做一综述，以便更好指导临床应用。

一、Foley导尿管在预防宫腔粘连方面的应用

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是指由子宫内膜基底层受损后引起部分或者完全性宫腔或者宫颈闭锁的一种疾病。1948年，以色列妇科学家Asherman分析了29例因宫颈内口狭窄而闭经的女性并首先对此病作了完整描述，故又称之为Asherman综合征[1]。

宫腔粘连的危害主要表现在两大方面。一是对月经的影响，可导致月经量减少甚至闭经；二是对生育能力的影响，可致不孕、习惯性流产及早产等。文献报道[2]，IUA患者约40%合并不孕，早产率可达50%，其他妊娠合并症均比较多见，如胎盘植入、前置胎盘、孕中期流产、胎儿生长受限等。损伤和感染是宫腔粘连发病的重要因素，任何引起子宫内膜基底层组织结构破坏的因素均可引起宫腔粘连。人工流产和刮宫是引起IUA的主要原因，宫腔镜手术(如子宫粘膜下肌瘤切除、子宫中隔切除、子宫内膜息肉切除)和子宫内膜炎症、子宫内膜结核也均可引起IUA[3-4]。目前，宫腔镜下宫腔粘连松解术(transcervical resection of adhesion,TCRA)是治疗IUA的首选治疗手段；但对中、重度粘连患者，术后亦需注意预防再次粘连的发生。Yu等[5]研究发现，TCRA术后复发率分别为16.7%和41.9%，甚至重度IUA行TCRA后再粘连率最高达62.5%。因此，IUA术后预防粘连复发也是一个关键性的问题。

目前对宫腔粘连的预防方法有宫腔内放置节育器(intrauterine device，IUD)、宫腔内留置尿管球囊、宫腔内留置防粘连生物材料、术后应用激素治疗等。IUD是目前应用最广泛且被国内外认可的有效预防术后粘连复发的方法之一，可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附，减少宫腔粘连的形成。但同时研究也发现[6]，IUD作为异物，有增加宫内感染的风险，含铜IUD可能导致炎症反应及增加粘连形成；而T型环表面面积太小不足以防止粘连形成。术后宫腔留置Foley尿管球囊也是采用较广泛的预防宫腔粘连的方法。通常球囊内注液或注气量≤5 ml，留置时间5～7 d。尿管球囊可通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA的发生及IUA分离手术后再粘连的形成；同时，尿管球囊可作为支架使内膜的再生修复沿其表面进行，并引流宫腔内液体，也可经此注入医用防粘连材料。研究发现[7-8]，TCRA术后使用宫腔球囊可使月经改善率达到81.4%～95.0%，并且与放置IUD相比，球囊可明显减少再粘连的形成。但Foley导尿管在用于预防宫腔粘连也有其弊端[9-10]，与宫内节育器相比，其留置宫腔时间较长，可能引起宫内感染；Foley尿管球囊的形态与宫腔并不适宜，很难达到完全阻隔创面的效果，仍需研发适合宫腔形态的球囊；如球囊内注水过多可压迫整个宫腔，有加重子宫内膜供血不足可能，使内膜缺血性损伤的风险增加。目前，关于术后尿管球囊置入宫腔后的压力、放置时间以及对内膜血流灌注的监测都有待临床进一步的研究。Myers等[11]建议使用三角球囊，以减少对子宫内膜压迫导致的缺血性损伤。另外，对于预防宫腔粘连也可采取综合治疗的方法。Myers等[11]通过延长术前术后口服雌激素促进子宫内膜增殖,术后留置球囊导尿管，1周后拔除尿管并放置IUD，治疗重度IUA患者，取得了显著的疗效。

二、Foley导尿管在输卵管性不孕症中的应用

输卵管性不孕是女性不孕症中最常见的原因之一，约12%的不孕症为输卵管因素[12]。随着微创技术的发展与推广，宫腹腔镜手术结合输卵管插管通液已广泛应用于不孕症患者的诊治，甚至成为诊治不孕症的标准术式。通过宫腔镜下输卵管开口插管行美兰通液，腹腔镜下可观察并了解到输卵管通畅情况及梗阻的部位，如存在输卵管近端、中段或远端输卵管梗阻可指导相应的腹腔镜下治疗。王玉珍等[13]对102例输卵管梗阻性不孕患者实施了宫腹腔镜及输卵管插管通液手术，通过腹腔镜下盆腔粘连分解、输卵管造口成形以及宫、腹腔镜联合输卵管插管复通，取得很好的效果。马亚琳等[14]对148例不孕症患者也实施了相同的手术，也取得了很好的效果。这充分说明宫腹腔镜联合输卵管插管通液术用于不孕症的诊治，是一种效果确切、微创、安全、患者依从性好的好方法。

宫腔镜下输卵管插管通液虽更直观、更确切，且加压后增加输卵管复通的机会，但对技术要求较高，而金属通液器多存在不能完全阻紧宫颈外口，存在溢液及宫内压力不足等影响通液效果可能[15]，多数情况下可用Foley导尿管替代行美兰通液,且效果确切[15-16]。方法是先将导尿管顶端剪去约1 cm，后将其置入宫腔，注水约3～4 ml并下拉固定，钳夹导尿管末端，20 ml注射器逆向注入美兰液，腹腔镜下可观察双侧输卵管通畅情况；同时可反复加压通液，如存在输卵管内轻度粘连或梗阻或通而不畅，有输卵管复通的可能。此种方法对输卵管中段及远端梗阻能达到宫腔镜下插管通液近似的效果，但如存在输卵管近端梗阻，可再尝试行宫腔镜下输卵管插管通液。此种方法成本低、操作简单且同样安全可靠，适合各级医院尤其是基层医院开展和应用。

三、Foley导尿管在子宫腔出血中的应用

子宫腔出血是妇科常见且处理非常棘手的临床症状之一，多见于育龄期女性，常见原因多为妊娠相关疾病的出血，比如早孕流产、宫颈妊娠、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)以及术中术后出血；宫腔内占位性病变(子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等)及相关宫腔操作也可引起子宫腔的出血。

子宫腔出血常规的止血方法有缩宫药物、宫腔填塞、子宫动脉介入栓塞治疗，严重者需切除子宫来止血。宫腔填塞多运用于大子宫，而在妇科小子宫出血中不太适用；子宫动脉介入栓塞治疗虽效果确切，但操作复杂、技术要求高且价格昂贵；而一旦切除子宫，患者将永久丧失生育能力。应用Foley导尿管在子宫腔内压迫止血此时或可起到四两拨千斤的作用，其操作简单、技术要求不高，且取材方便，尤其适用于基层医院。Foley导尿管置入宫腔后可产生一种由宫腔内至宫腔外的静水压，该压力大于子宫动脉压，可压迫动静脉并刺激子宫收缩止血。陈鹃等[17]对2009年6月—2012年6月早孕流产出血、CSP清宫术出血及宫腔镜宫腔内赘生物切除32例病例进行对照研究发现，Foley尿管球囊注水压迫宫腔是一种十分有效的止血方法。马宗丽等[18]也对30例病例(其中包括21例流产相关、CSP 2例、宫腔镜子宫粘膜下肌瘤术后1例等)采取类似的措施，也取得了很好的止血效果。由此可见，Foley导尿管在子宫腔出血中的应用效果是值得肯定的。

目前，Foley导尿管对子宫腔止血的重点应用是在CSP。CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期(≤12周)。CSP的发生率为1∶2 216～1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[19-20]。2000年Vial等[21]提出CSP有内生型及外生型2种不同形式，外生型孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大；而内生型也存在着因前置胎盘及胎盘植入导致妊娠中、晚期子宫破裂及大出血的危险。由于CSP可致大出血或清宫术中及术后难以控制的大出血、副损伤及子宫破裂，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。对CSP的治疗，方法有药物治疗和手术治疗，其中以手术为主，比如超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等，但术中术后出血往往为临床医师所“忌惮”。如出血多，可应用缩宫药物，但因CSP局部肌层缺陷或缺失，止血效果往往欠佳，而选择行子宫动脉栓塞止血，需多方联系，等待时间长。此时，应用Foley尿管球囊压迫子宫下段瘢痕处止血不失为一种及时有效的止血方法，2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[22]中也提及此方法。具体应用方法：取16～18F导尿管插入宫腔，向乳胶气囊注入适量生理盐水形成水囊，适当牵引导尿管末端,超声监测下使水囊嵌于子宫剖宫产瘢痕切口处，再次注水至约20～30 ml压迫出血灶，压迫24～48 h血止后取出。邵华江等[23]对2003年5月至2009年8月收治的14例CSP并发大出血患者,分别行子宫动脉栓塞、Foley尿管球囊宫腔压迫和腹腔镜下病灶清除+子宫修补术治疗，均取得了良好的止血效果。吴妍等[24]应用Foley导尿管球囊压迫止血法治疗9例切口妊娠刮宫大出血，其中8例均于24 h内血止。在应用Foley尿管球囊压迫子宫下段瘢痕处止血过程中也可随时观察引流液情况，即使效果欠佳，也为下一步行子宫动脉栓塞争取了时间。

四、Foley导尿管在外生型CSP中的特殊应用

对于外生型CSP，尤其是孕囊突向腹腔及膀胱者，目前适宜的手术方式多为腹腔镜下子宫剖宫产瘢痕组织切除及子宫修补术[22]。黄浩梁等[25]对13例外生型CSP行腹腔镜下此种术式，其中2例因局部病灶大改行开腹手术，均保留了患者的生育能力。陈秀慧等[26]对2例大病灶(直径8 cm)剖宫产瘢痕妊娠先行子宫动脉栓塞联合动脉内注入甲氨蝶呤治疗后10 d行腹腔镜手术切除妊娠病灶并修复子宫，也取得了成功。此手术中大出血控制、分离子宫膀胱颈间隙、切除瘢痕组织的部位及范围是处理的难点。对于术中大出血，术前可预防性子宫动脉栓塞防止术中大出血，但费用较高，无疑增加了患者的经济负担，且存在介入栓塞后卵巢功能低下、宫腔粘连等风险。传统的腹腔镜手术在分离子宫膀胱间隙和决定切除瘢痕组织的部位及范围时多因瘢痕处肌层薄弱、妊娠组织柔软且张力小、病灶定位不确切、孕囊外凸不明显而术中难以抉择。刘贵鹏副教授通过摸索总结，开展了气囊尿管辅助的腹腔镜下外生型剖宫产瘢痕处妊娠病灶切除术[27]，Foley导尿管在外生型CSP中起到了“止血、支撑、定位”的特殊应用。具体方法：进行腹腔镜操作前，在超声监视下留置气囊于子宫前壁下段切口裂隙处，气囊内注水20～30 ml，超声下观察到气囊与前壁下段紧密贴合并将其“支撑”膨起，然后于腹腔镜下分离粘连，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，沿隆起的病灶周围注射垂体后叶素稀释液，剔除子宫前壁峡部瘢痕处妊娠病灶，缝合修复子宫。通过与无气囊组进行比较，利用气囊尿管辅助后手术时间、术中出血量明显减少。气囊尿管辅助手术的优势主要体现在：能够支撑病灶，增加病灶表面张力，利于分离及下推膀胱;压迫病灶减少术中出血，避免中转开腹;全面、充分“标记”切除范围，修复效果好。对于有生育需求的患者，利于下次妊娠。因此，对于外生型CSP,气囊尿管辅助的腹腔镜下病灶切除术既微创又经济，不失为一种理想的选择，值得临床推广应用。

目前，宫腔粘连、不孕症及CSP无疑是与患者生育功能相关的主要病症，而临床上针对宫腔粘连的预防、不孕症的诊治以及CSP的处理尚缺乏最佳的治疗手段。Foley导尿管作为一个简单的医学用品，无论是在宫腔粘连的综合预防、不孕症手术的通液、在子宫腔出血(尤其是CSP)止血治疗中、在外生型CSP的“止血、支撑、定位”的特殊应用中，均发挥了重要且非常关键的作用，值得临床大力推广及应用。

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