月经过少的病因及治疗进展

月经过少(hypomenorrhea)是一个主观概念，归属临床症状，尚不属于独立疾病。通常指月经周期正常，经量明显减少，每周期经量不足20 ml(以碱性正铁血红素法客观测定)，甚至点滴即净或行经时间不足两天[1]。目前FIGO推荐的女性正常月经参数的限定中月经过少的量为5 ml[2]。月经过少是妇科门诊常见的就诊原因，如不及时调治，部分患者可发展为闭经、不孕和卵巢早衰等，给女性患者造成较大的心理负担。下面就月经过少的病因及诊治做一综述，以更好地服务临床。

一、月经过少的病因

引起月经过少的原因大致可以归为以下四类，即医源性、内分泌性、器质性病因和其他。

1.医源性原因：包括各种宫腔操作及药物的影响。

(1)宫腔操作。各种宫腔操作，包括人工流产术、引产术、诊断刮宫术、宫腔电灼术、宫腔镜、输卵管通液和造影等均有可能造成月经过少，是生育年龄女性最常出现的月经过少的原因。引起月经过少的可能机制包括①刮宫过深损伤子宫内膜的基底层，影响子宫周期性变化，内膜菲薄，引起月经过少[3]；②吸宫、诊刮等宫腔手术操作损伤内膜基底层后继发感染，形成纤维瘢痕或粘连，出现宫颈粘连、宫腔粘连等，血液排出受阻，经量减少[4]；③术时患者的恐惧、紧张情绪影响下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节，也会引起月经过少[5]。

(2)药物影响。①避孕药。口服避孕药作为外源性激素，除抑制排卵外，其孕激素(P0)成分能够干扰雌激素(E2)效应,抑制子宫内膜增生,使腺体还未发育成熟就进入分泌阶段,而且亦可使子宫内膜分泌不足,导致月经期前整个子宫内膜明显薄于正常，出现月经过少[6]。一旦停药,月经是容易恢复的。紧急避孕药服药后会出现异常的阴道少量出血，紧急避孕药作为外源性性激素抑制或打乱了内源性的E2、P0激素和垂体的促性腺激素(Gn)。章颖[7]通过对60 000例女性的避孕药具(包括去氧孕烯炔雌醇片、复方左炔诺孕酮片、复方已酸羟孕酮注射液、炔诺酮等)调查发现，有4.9%的女性使用避孕药具后月经期过少。②抗精神疾病药物。精神疾病包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症等，目前相关报道较少，中枢神经系统中多巴胺的浓度受精神因素的影响，多巴胺是下丘脑和脑垂体腺中的一种关键神经递质，神经末梢的GnRH和多巴胺间存在着轴突联系并相互作用，以及多巴胺有抑制GnRH分泌的作用。临床发现，长时间服用部分抗抑郁药，如三环类抗抑郁药(普罗替林等)会引起内分泌紊乱，发生月经过少甚至闭经。奋乃静、氯丙嗪等均可导致泌乳素升高，出现月经失调(月经过少甚至闭经)。③化疗药物。妇科肿瘤化疗药物会导致卵巢功能的损害，主要表现为血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH )升高，E2水平下降，导致月经减少甚或闭经[8]。张宇等[9]对82例恶性滋养细胞肿瘤化疗后的月经分析，发现有62例(76%)出现月经过少，94%在化疗结束后一年内恢复了正常月经。④其他。服用雷公藤多苷等免疫抑制药物,对女性起着生殖抑制作用,影响下丘脑-垂体-卵巢轴,导致月经紊乱、闭经等,严重者将不可逆[10]。

2.内分泌原因：内分泌原因指各种因素所导致的卵巢分泌的性激素E2和P0出现问题，导致月经过少。主要包括卵巢功能低下或早衰、多囊卵巢综合征(PCOS)、高泌乳素血症、席汉氏综合征、精神因素、运动因素、减肥、甲状腺功能亢进或减退、肾上腺功能低下等。

(1)卵巢功能低下或早衰。卵巢功能低下是指卵巢内始基卵泡数量不足和/或卵泡质量低下，多数表现为无排卵；或虽有排卵，卵巢黄体功能不足，孕激素分泌低下，内膜分泌不良，仍会出现月经量少。卵巢功能低下常见于绝经前期，多为无排卵性月经，由于只有E2而缺乏P0，子宫内膜不规则增殖脱落，出现月经量过多或过少。随着生活节奏的加快和社会生存压力的增加,近年来卵巢功能低下的发生年龄有提前的趋势[11]，临床表现为月经过少,月经稀发，甚至闭经,影响年轻患者生育能力,如不及时治疗可能发展为不孕、卵巢早衰(POF)[12]。郎景和等[13]认为从月经过少到闭经到卵巢早衰，大约历时6个月～6年。调查显示[14]，POF是36～40岁妇女月经过少最常见的发病因素。青春期由于部分女性对激素水平尚未建立起完善的正负反馈，无法建立LH峰，导致排卵障碍出现无排卵性月经，进而导致月经量的变化。

(2) PCOS。 PCOS好发于青春期，常见内分泌紊乱-胰岛素抵抗，以高雄激素血症和长期无排卵为主要特征，久之出现闭经、不孕，是15～20岁年龄段患者月经过少的常见病因[14]。

(3)高泌乳素血症。血清泌乳素(PRL)升高抑制下丘脑促性腺激素(Gn)的合成和释放，同时能够降低卵巢对Gn的反应，卵泡的发育与成熟受到抑制，不能形成排卵前的雌激素高峰及黄体生成素峰值，不能排卵，并直接抑制卵巢合成E2和P0，导致月经量少或闭经。垂体肿瘤是该病的最常见原因,此外，原发性甲状腺功能减退、下丘脑疾患如颅咽管瘤、长期服用抗抑郁药等均可引起PRL升高。

(4)精神因素。目前，医疗界比较重视精神因素对月经的影响,长期的精神应激，影响到下丘脑神经肽、神经递质的神经体液调节，抑制GnRH及Gn的正常脉冲分泌而导致月经减少。国外研究认为情感受挫和躯体遭受暴力后的妇女,其体内有较高水平的FSH和较低水平的E2,而高水平的FSH和低水平E2可使妇女月经量减少[15]。

(5)减肥。研究表明,脂肪占人体比例的最低体重(17%),用来维持月经初潮和有规律的排卵周期，这是因为胆固醇是合成甾体激素的前体物质。脂肪组织使雄激素(T)转变成雌激素,是雌激素的一个重要的性腺外来源。过度节食者因为能量摄入严重不足，须替代消耗体内脂肪和蛋白质，致使雌激素合成障碍，进而影响月经来潮,甚至经量稀少或闭经。另外，许多妇女滥用减肥瘦身茶等产品，致使其闭经、月经过少者常见。

(6)运动性月经过少。大量文献资料显示[16]，大运动量训练后使体内的FSH和LH均下降,同时雌、孕激素下降，进而使月经过少。这种改变的原因主要有三个方面，即①运动应激影响激素分泌模式，进而引起卵巢功能紊乱；②高强度训练过度紧张、焦虑等情绪可引起儿茶酚胺类和β-内啡肽水平改变,作用于神经递质影响Gn释放,从而引起卵巢功能紊乱。Klentrou 等[17]调查得出,体操运动员月经失调(主要为月经过少)的比例高达78%,而非运动员的比率仅为 2%～5%。

(7)甲状腺功能减退或亢进。甲状腺功能减退时血清T3、T4低下,促甲状腺激素(TSH)明显升高。临床表现为月经过少甚至闭经。Krassas等[18]研究发现甲状腺功能减退的妇女月经异常(主要是月经过少)的患病率(23%)远高于无此疾病的妇女(8%)。甲状腺功能亢进亦可引起月经过少,甲状腺释放的T3、T4影响下丘脑促性腺素释放激素(GnRH)的分泌,进而影响卵巢的功能[19]。

(8)肾上腺皮质功能低下。肾上腺功能低下常见于肾上腺皮质增生症，缺乏的激素合成酶(最常见为21-羟化酶缺乏)导致肾上腺皮质激素和卵巢激素的合成障碍，造成月经过少。

(9)其他。此外，席汉氏综合征也是月经量少的原因。产时、产后大出血，导致垂体前叶坏死，使各种促激素水平降低，发生甲状腺、肾上腺皮质、卵巢功能减退，出现月经过少甚至闭经。

3.器质性原因：(1)子宫发育不良。子宫发育不良又称“幼稚子宫”,是单纯性腺发育不良的一种，指青春期后子宫仍小于正常体积(3 cm×4 cm×5 cm)，常表现为月经迟潮伴月经过少、不孕[20]。

(2)盆腔结核。随着社会的发展，结核病的发生呈下降趋势。但近年有上升的趋势，子宫内膜被结核杆菌破坏，瘢痕组织对性激素无反应，以及宫腔粘连、缩小，出现月经量少、不孕等，失去功能[21]。

(3)子宫内膜炎。盆腔炎影响到子宫内膜，使子宫内膜受到破坏，内膜分泌反应不良，或者内膜对性激素反应能力低下，从而导致月经过少[22]。

(4)卵巢肿瘤。卵巢肿瘤影响到卵巢的内分泌功能，亦可造成月经过少。

4.其他原因：主要指失血病史，合并有心血管、肝、肾、造血系统等原发疾病者。子宫内膜、卵巢血流灌注减少可能是导致月经过少的原因[23]。卢琼洁等[24]对月经过少的患者应用经阴道彩色多普勒超声,进行月经周期的分期观察，发现排卵期卵巢动脉的血流阻力明显增高,黄体期内膜血流参数增高,提示血流灌注差、血供减少可能是月经过少的另一原因。

二、月经过少的检查

1.了解病史和一般情况：了解病人是否有经期、产后感染病史；了解病人是否有宫腔内操作病史，包括人工流产史，刮宫术史，宫腔内冷冻、电凝等；了解病人是否有结核病史或结核病人接触史；是否有甲状腺、肾上腺皮质功能的异常；了解病人是否有失血史、产后大出血病史；是否合并有心血管、肝、肾、造血系统等原发疾病史；是否使用避孕药、化疗药、抗抑郁药史。

2.化验和辅助检查：(1)妇科检查。了解是否有急、慢性炎症(主要指宫颈糜烂、宫颈息肉)，宫颈上皮内瘤变等改变；了解子宫发育情况。

(2)超声检查。评价子宫及附件的形状、大小、内膜厚度、肿瘤有无等情况。

(3) 诊断性刮宫。刮宫后的内膜活检，适用于内分泌异常需了解子宫内膜腺体和间质增殖情况，有无排卵，有无结核、炎症等疾病。

(4)宫腔镜检查。是鉴别月经过少原因不可缺少的手段，观察子宫内膜情况、宫腔形态以及有无粘连、瘢痕、炎症，并可直视下选点进行组织活检,其敏感性高达98%。

(5)内分泌检查。卵巢功能测定，对性腺功能紊乱引起的月经过少有诊断意义。

3.鉴别诊断：(1)妊娠相关疾病。月经过少，首先要排除妊娠，主要指先兆流产、宫外孕等，出现妊娠早期阴道少量出血，妊娠合并异常阴道出血，容易与月经过少混淆。

(2)经间期出血。经间期出血的出血量较月经量明显减少，易被误诊为月经过少，但经间期出血的发生时间在两次月经之间(即排卵期)。

(3)生殖道肿瘤。阴道少量出血，也可能是恶性肿瘤的最早症状，如晚期宫颈癌、子宫内膜癌伴感染。

(4)宫颈病变接触性出血。宫颈病变接触性出血无周期性，可见于宫颈上皮内瘤变(CIN)，急、慢性宫颈炎，宫颈糜烂，宫颈息肉及宫颈癌等，可通过妇科检查、TCT、HPV检查，必要时阴道镜检查并取活检鉴别。

三、月经过少的治疗

治疗方法包括针对主要病因的特异性治疗(药物或手术)和促进、维持第二性征发育并减缓症状的激素疗法。综合考虑病人的年龄，对生育的要求，药物的费用及副作用，患者的个人意愿给予个体化治疗。具体如下。

1.手术治疗:(1)宫颈粘连分离术。适用于因宫腔操作、炎症等导致宫颈粘连的患者。基本步骤包括用探针分离粘连，用宫颈扩张器排除瘀血，用碘纱布放宫颈内口48 h防止再粘连。

(2)宫腔粘连分离术。适用于由于炎症、结核或刮宫引起的子宫宫腔粘连。基本步骤包括探针深入宫腔后前后左右摆动，分离宫腔粘连部分，排除陈旧性积血，放置节育环，术后行抗炎处理。亦可在腹部 B 超直视下，用小刮匙轻轻分离粘连后，宫腔留置节育环防止再粘连。宫腔镜是目前诊治宫腔粘连的首选方法，或用宫腔镜手术处理粘连的子宫内膜，术后抗炎处理。

(3)诊断性刮宫。主要用于内分泌异常的病人，了解子宫内膜变化，有无排卵等。以刮匙顺序刮取宫腔内组织，特别注意刮宫底及两侧宫角处。取下纱布上的全部组织送病理检查。

(4)其他。PCOS对促排卵药物不敏感患者，临床上多用腹腔镜下卵巢打孔术治疗，该手术创伤性小，可有效起到促卵泡作用，且避免了药物治疗出现的多胎及卵巢过度刺激综合征(OHSS)问题。另外，由于卵巢肿瘤引起的月经过少，给予相应的手术治疗，必要时化疗支持。

2.药物治疗：(1)周期疗法。卵巢早衰、高泌乳素血症、PCOS、卵巢功能低下以及一些不明原因的月经过少,采用雌-孕激素人工周期法，促使子宫内膜再生及修复。连续3～6个月经周期，是目前常规的治疗手段。下面是用到的几种激素。

①雌、孕激素人工周期。目前，临床多采用雌、孕激素周期疗法，促使子宫内膜再生及修复。具体方法包括于月经周期第3～5天起，给予戊酸雌二醇，1～2毫克/日，连续21 d；于月经周期第14天起，给予地屈孕酮10～20毫克/次，1次/日，共12 d。停药 3 ～7 d待月经来潮。连续使用3～6个月经周期。另外，可用戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片(克龄蒙)，1片/日，连续21 d。

②单纯补充孕激素。适用于内源性孕酮不足导致的月经过少，于月经周期的第14至25天，每日口服地屈孕酮10 mg。

③炔雌醇环丙孕酮片。达英-35，竞争体内的睾酮、雄烯二酮受体，起到抗雄激素作用，用于PCOS高雄激素引起的月经过少。

(2)促排卵。①氯米芬(CC) 与雌激素竞争受体，促进脑垂体分泌FSH，LH，诱发排卵。②尿促性腺激素--绒促性腺激素(HMG-HCG)主要用于克罗米芬无效的无排卵性疾病，是IVF-ET中卵巢功能低下的常用的促排卵方法。

3.中医药治疗：中药通过辨证论治、整体调节来实现治疗的目的。对于西医学中的子宫发育不良、内分泌功能低下、人工流产术后及多种原因导致下丘脑-垂体功能失调引起的月经量少，有较好的治疗作用。能直接作用于卵巢，对卵泡发育、排卵与性激素分泌产生影响，还能从整体提高垂体对下丘脑的反应，改善内分泌调节功能。治疗月经过少，也有可能通过调整全身气血阴阳，增加子宫内膜血供来实现。总之，运用天然中草药，可以提高机体固有的调节能力，是调整月经周期，治疗妇科内分泌疾病的一种有效途径。临床上主要有中药人工周期疗法[25-26]、单纯补肾活血法[27]，辨证论治[28]，针药结合[29-30]、中西医结合治疗等。

4.其他：针对月经过少的原因，如PCOS除给予达英-35抑制促性腺激素分泌而减少卵巢雄激素的生成外，应给予改善胰岛素抵抗的二甲双胍类药物治疗；高泌乳素血症给予溴隐亭治疗；盆腔结核给予规范抗结核治疗；由全身疾病肝、肾、造血系统的疾病给予相应治疗。疏导精神应激引起的月经过少，低体重患者调整饮食，加强营养等。

综上所述，对于月经过少的治疗应该寻求病因，治疗个体化,加强健康教育,增强病人的依从性。假如用药后月经过少没有改善,应该对治疗方案进行评估,包括病人是否按时服药、药物的剂量、患者的依从性、诊断的正确性、病人的年龄等各方面考虑。引起月经过少的原因很多，如何准确找出月经过少产生的原因，从而对因治疗，是将来研究的方向。

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