先天性脑积水(congenital hydrocephalus)(以下简称脑积水)由脑脊液分泌过多、吸收减少或循环障碍所致，是以脑脊液在脑室系统及蛛网膜下隙内积聚并不断增加[1]为特征的先天畸形，常伴有颅内压增高或其他神经系统畸形，是围产儿死亡和残障的重要原因之一[2]。脑积水病因复杂，已有报道的危险因素包括遗传因素、孕期服用避孕药、抗抑郁药、饮酒、感染、妊娠期糖尿病等[3, 4]。中国脑积水患病率存在地区差异，北方高于南方[5]。有研究表明，北京市本市户籍人口出生缺陷发生顺位和产前诊断水平均与流动人口不同，存在户籍差异[6, 7]。房山、通州区脑积水在出生缺陷总患病率的顺位均为第八位[8, 9]。但目前尚无北京市房山、顺义、通州区先天性脑积水流行特征的详细研究。本研究以2006—2012年北京市三个区出生缺陷监测数据为基础，分析本市户籍和流动人口脑积水患病率及变化趋势和产前诊断情况，在北京流动人口比例较高的情形下，为制定健康干预措施提供参考依据。
对象与方法
一、对象
研究资料来源于北京市房山、顺义、通州三个区的出生缺陷监测系统2006—2012年(上年度10月1日至本年度9月30日为一个监测年)脑积水患儿的相关资料，及同期的不同户籍人口的出生人口数。北京市出生缺陷监测的监测对象为所有孕13周(包括死胎引产及治疗性引产)至产后7 d的胎婴儿(包括活产、死胎和死产)。
二、方法
1.监测流程：各分娩医院根据《中国出生缺陷监测方案》，按照统一的诊断标准对每一位孕13周至出生后7 d的胎婴儿进行筛查和诊断。分娩医院产科发现脑积水病例后，严格按照《北京市出生缺陷监测工作规范》要求，填写“北京市出生缺陷儿登记卡”进行病例报告，同时每个季度填写“北京市医院产科工作质量季报表”，并上报至各区妇幼保健院。各区妇幼保健院对报表进行审核、汇总、质量控制，如有错漏、诊断不明确处，及时与填表医院核对，并定期反馈辖区内监测情况和存在问题。
2.定义及诊断标准：脑积水包括阻塞性脑积水和交通性脑积水，前者由于第四脑室及其以上的脑室(如室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室及中孔和侧孔等)的病变所致；后者多因脑脊液分泌过多或吸收障碍所致；监测系统中脑积水疾病编码为ICD10 Q03。脑积水在诊断过程中排除由颅内出血所致的脑积水；合并脊柱裂或其他神经管缺陷的脑积水，第一诊断为神经管缺陷；单纯的巨大脑室，诊断为大脑发育异常。对于产前超声诊断出的脑积水病例，胎儿娩出后还要由儿科医生进一步明确诊断。
3.出生人口户口类型划分标准：既往北京市出生缺陷监测系统新生儿的户口随母亲的户口类型进行统计；2009年10月《北京市妇幼保健院信息管理指南管理规范分册》修订了出生人口户口类型统计方法，即父母双方中任何一方为北京户籍，孩子统计为北京户籍，而父母均为非北京户籍的孩子则统计为外地户籍，即流动人口。
4.统计分析方法：数据分析应用SPSS20.0软件，检验水准为0.05。出生缺陷患病率(1/万)=出生缺陷病例数/同期活产数×10000，采用χ2检验进行组间患病率的比较，采用趋势χ2检验分析患病率的时间变化趋势。由于逐年分组后各组脑积水病例数较少，难以代表产前诊断的真实比例，故以2009年为切点，分析切点前后脑积水产前诊断比例。产前诊断比例=产前诊断病例数/病例总数×100%，孕28周前诊断比例=孕28周前诊断病例数/病例总数×100%。
结 果
一、脑积水患儿及母亲一般情况
2006—2012年北京市房山、顺义、通州三个区活产数共计192811例，7年间共监测到先天性脑积水89例，单纯脑积水53例，合并其他畸形36例。在合并畸形中，有12例合并脊柱裂，6例合并唇裂或腭裂，5例合并先天性心脏病(其中包括1例脑积水+唇裂+先心)，其他合并畸形包括多指，马蹄内翻足，腹裂等。89例脑积水中男胎46例(51.7%)，女胎37例(41.6%)，6例性别不明(6.7%)。
脑积水患儿母亲年龄18～38岁，平均(26.5±4.3)岁，35岁及以上高龄产妇4例。本市户籍35例(39.3%)，流动人口54例(60.7%)。相比于本市户籍，流动人口患儿母亲文化程度较低(P<0.001)，经产妇更多(P=0.027)。不同户籍患儿母亲的年龄和家庭人均月收入没有统计学差异，见表1。
表1脑积水患儿母亲一般特征
Table 1 Characteristics of women who had pregnancies affected by congenital hydrocephalus in 3 districts of Beijing, China, 2006-2012
*compared with household population,P<0.05
二、脑积水患病率及变化趋势
1.脑积水患病率：2006—2012年北京市三个区先天性脑积水总患病率为4.6/万，流动人口患病率(5.7/万)是本市户籍(3.6/万)的1.6倍，差异有统计学意义(P=0.028)。各区患病率分别为房山5.2/万，顺义5.2/万，通州4.0/万，其中三个区的流动人口患病率均高于本市户籍人口，二者差异在顺义区有统计学意义(P=0.032)，在房山、通州没有统计学意义，见表2。监测时限为孕28周至产后7天时，北京市三个区先天性脑积水总患病率为1.9/万，其中本市户籍1.0/万，流动人口2.9/万(P=0.004)。
2.脑积水患病率变化趋势：2006—2012年北京市三个区先天性脑积水患病率未见趋势性变化(P=0.114)，本市户籍(P=0.655)和流动人口(P=0.128)逐年患病率也未见趋势性变化，但每一年流动人口患病率均高于本市户籍人口，见表3。
表22006—2012年北京市房山、顺义、通州三个区先天性脑积水的患病率
Table 2 Prevalence of congenital hydrocephalus in Fangshan, Shunyi and Tongzhou districts of Beijing, China, 2006-2012 (per 10000 live births)
*compared with household population,P<0.05
表32006—2012年北京市三个区先天性脑积水患病率变化趋势
Table 3 Trend of the prevalence of congenital hydrocephalus in 3 districts of Beijing, China, 2006-2012 (per 10000 live births)
三、脑积水患儿产前诊断情况
89例先天性脑积水患儿胎龄15～41周，平均(27.7±6.5)周，其中85例(95.5%)为产前诊断确诊，确诊时间14-41周，平均26.1±6.4周，本市户籍产前诊断比例97.1%(34/35)，流动人口产前诊断比例94.4%(51/54)。孕28周前平均诊断比例61.4%(54/88)，在本市户籍人口中各年无明显变化，在流动人口中由2006—2008年的35.7%(10/28)提高至2009—2012年的76.0%(19/25)，已达到本市人口水平。见表4。
有95.3%(81/85)的确诊病例在诊断后进行治疗性引产，另外4例为3例活产和1例死胎。而孕28周前确诊的病例100%选择治疗性引产。
表4不同户籍脑积水病例孕28周前诊断比例
Table 4 Proportion of congenital hydrocephalus diagnosis before 28 weeks’ gestation in household and non-household population
* The total number is not equal to the number of cases(89) due to missing data of diagnosis time.
讨 论
国际出生缺陷情报交换所2014年度报告显示，先天性脑积水患病率在全球范围内差异较大，约为1～16/万[10]。近年监测数据显示，2011—2015年欧洲出生缺陷监测地区脑积水患病率为5.36/万[11]，2007—2011年日本脑积水患病率为7.82/万，总体呈上升趋势[10]。我国2011年先天性脑积水患病率为5.47/万[12]，辽宁省2006—2015年脑积水患病率为9.3/万[13]，湖南省2005—2014年脑积水患病率为5.85/万[14]，均高于北京市7年间三个区脑积水患病率。北京市东城区2005—2009年脑积水患病率为7/万[15]，2010—2014年为4/万[15](监测时限孕13周～产后7天)，朝阳区2013—2015年患病率为2.4/万[16](监测时限孕28周～产后7天)。本研究发现2006—2012年北京市房山、顺义、通州三个区先天性脑积水患病率为4.6/万，未见趋势性变化，通州区脑积水患病率最低。流动人口患病率高于户籍人口。孕28周前脑积水诊断比例61.4%。与已报道研究相比，房山(5.2/万)和顺义(5.2/万)脑积水患病率处于中等水平，通州(4.0/万)患病率相对较低。
本研究还发现2006—2012年三个区流动人口患病率(5.7/万)是本市户籍(3.6/万)的1.6倍，且7个监测年的流动人口脑积水患病率均高于本市户籍人口。北京市同类监测数据分析结果显示，神经管缺陷、先天性心脏病、唐氏综合征、尿道下裂的患病率也存在本市户籍与流动人口的差异或城乡差异[6, 8, 17]，说明流动人口是预防脑积水及其他出生缺陷的重要目标人群。北京市《统计公报》显示，尽管流动人口增幅逐年下降，但仍占有很大比重，短期内难以缩减规模。据调查，北京市流动人口居住条件较差[18]，就业层次较低[19]，男/女性别比逐年降低，且育龄妇女在女性流动人口中的比重超过80%[18]。因此，应着重加强流动人口的孕期保健管理工作。
我国自2009年起实施叶酸增补项目，预防神经管缺陷成效显著，患病率逐年下降。而先天性脑积水多与中枢神经系统发育异常有关[2]，二者均为遗传与环境因素共同作用所致，是常见的两种中枢神经系统出生缺陷。据中国出生缺陷防治报告(2012)[12]，我国2005、2010、2011年的脑积水患病率(7.5/万，6.0/万，5.5/万)与神经管缺陷患病率(8.8/万，6.5/万，4.5/万)均呈下降趋势。对既往研究中房山、顺义、通州区7年间神经缺陷患病率按照监测年合并后发现，2006—2012年北京市三个区神经管缺陷患病率明显下降[9, 20, 21]，而脑积水患病率虽整体略有下降，但没有统计学意义，见图1。可能增补叶酸对于脑积水的预防控制意义不大，还需探索其他影响因素，进行病因研究。
图1 北京市三区神经管缺陷与脑积水患病率逐年变化趋势
Figure 1 The prevalence trends of neural tube defects and congenital hydrocephalus in 3 districts of Beijing, China, 2006-2012
2006—2012年北京市三个区脑积水产前诊断比例较高(95.5%)，未能在产前确诊的4例中有3例为流动人口。孕28周前诊断比例提升，主要为流动人口孕28周前诊断比例从2006—2008年的35.7%(10/28)提高至2009—2012年的76.0%(19/25)所贡献。这说明产前诊断技术不断提高，而流动人口的孕期保健服务也有大幅改善。
本研究纳入北京市房山、顺义、通州三个区人群监测的脑积水病例，已有报道多来源于单个地区或医院的监测数据。北京市出生缺陷监测质量控制体系严格，执行逐级报告制度，时限从孕13周开始，覆盖时间长，同时，妊娠妇女系统管理率和住院分娩率高[22]，因此，监测结果更接近真实的患病率。通过对本市户籍人口和流动人口的比较，发现脑积水患病率存在差异，但由于监测系统未采集未患病人口的个人信息，限制了对脑积水相关因素的分析，今后还需加强流动人口出生缺陷的病因研究和影响因素调查。
综上，2006—2012年北京市房山、顺义、通州三个区先天性脑积水患病率低于全国平均水平，流动人口患病率高于本市户籍人口。应进一步加强对流动人口先天性脑积水的病因研究，为脑积水的预防和健康宣教提供参考依据。
参考文献
1 黄炜,主编.常见神经内科疾病诊疗进展.第1版.兰州:甘肃科学技术出版社,2014:188.
2 王忠诚,主编.王忠诚神经外科学.第2版.武汉:湖北科学技术出版社,2015:918.
3 Kalyvas AV,Kalamatianos T,Pantazi M,et al.Maternal environmental risk factors for congenital hydrocephalus:a systematic review.Neurosurg Focus,2016,41:E3.
4 Munch TN,Rasmussen ML,Wohlfahrt J,et al.Risk factors for congenital hydrocephalus:a nationwide,register-based,cohort study.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85:1253-1259.
5 代礼,周光萱,缪蕾,等.1996至2004年中国围产儿先天性脑积水的发生状况分析.中华预防医学杂志,2006,40:180-183.
6 刘凯波,潘迎,丁辉.2006年北京市出生缺陷监测数据分析.中国优生与遗传杂志,2007,15:95-97.
7 夏颖丽,郑卫红 陈颖,等.北京地区流动人口对出生缺陷发生率及检出率的影响.中国儿童保健杂志,2009,17:635-637.
8 杨燕芬,马瑞新,刘辉,等.房山区本市户籍和流动人口出生缺陷流行特征.中国妇幼保健,2015,30:5437-5440.
9 郁静茹,金蕾,肖利华,等.2006-2012年北京市通州区出生缺陷患病率的动态变化.中国当代儿科杂志,2014,16:1133-1137.
10 ICBDSR.International clearinghouse for birth defects surveillance and research annual report 2014[EB/OL].http://www.icbdsr.org/wp-content/annual_report/Report2014.pdf.
11 European Surveillance of Congenital Anomalies.Cases and prevalence (per 10,000 births) for all full member registries from 2011 to 2015[EB/OL].http://www.eurocat-network.eu/accessprevalencedata/prevalencetables.
12 中华人民共和国卫生部.中国出生缺陷防治报告(2012)[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/att/att/site1/20120912/1c6f6506c7f811bacf9301.pdf
13 Zhang TN,Gong TT,Chen YL,et al.Time trends in the prevalence and epidemiological characteristics of neural tube defects in Liaoning Province,China,2006-2015:A population-based study.Oncotarget,2017,8:17092-17104.
14 Xie D,Yang T,Liu Z,et al.Epidemiology of birth defects based on a birth defect surveillance system from 2005 to 2014 in Hunan Province,China.PloS one,2016,11:e0147280.
15 郝建珍,耿红,栾艳秋,等.北京市东城区1995-2014年主要出生缺陷变化趋势分析.中国生育健康杂志,2016,27:472-474.
16 袁丽,夏荣明.北京市朝阳区106 370例围产儿出生缺陷监测结果及相关因素分析.中国妇幼保健,2017,32:81-85.
17 王海英.北京市顺义区2006～2008年围产儿出生缺陷调查.中国计划生育学杂志,2009,17:416-418.
18 翟振武,段成荣,毕秋灵.北京市流动人口的最新状况与分析.人口研究,2007,31:30-40.
19 尹德挺.北京市流动人口的空间流动和职业流动.北京社会科学,2007,4:92-97.
20 孙洪亚,徐燕军,郁静茹,等.2006-2012年北京市顺义区神经管缺陷流行特征.中国儿童保健杂志,2016,24:180-182.
21 马瑞新,杨燕芬,刘辉,等.2006-2012年北京市房山区神经管缺陷流行特征.中国生育健康杂志,2015,26:316-319,323.
22 北京市卫生计生委.2015年北京市卫生计生事业发展统计公报[EB/OL].http://xxzx.bjchfp.gov.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/201603/t20160325_134342.htm.