产后抑郁症(postparturm depression，PPD)通常在产后2周出现[1]，以抑郁表现为主，其发生与很多因素有关，但心理因素如自尊不稳定性可能在PPD发病中发挥更加突出的作用[2]。自尊不稳定性为自尊随着时间的变化而对日常压力和情绪变化的反应[3]。不稳定的自尊是个体自我价值感脆弱的折射反应[3]。正在抑郁的个体和过去曾经患过抑郁的个体其自尊不稳定性明显高于从未抑郁的健康人群[4]。Okada[5]的一项Meta分析表明衡量自尊不稳定的数据需参与者进行一周一次或两次的改良版罗森伯格自尊量表测量，且至少持续5～7周，并将每个人自尊得分的标准差作为自尊不稳定的指标，标准偏差越大，代表该参与者自尊越不稳定。多年来许多研究采用了这种方法。这些研究提供了初步的技术理论支持，并告知后人自尊水平的变化有助于抑郁症的发病诊断。本实验将采用个体不同时期测得的自尊得分所算得的标准差作为自尊不稳定的数据。现将实验结果报告如下。
对象与方法
1.研究对象：按照门诊号末尾为偶数来随机抽选2015年12月—2016年12月在唐山几所医院妇产科门诊产检的72例孕妇为调查对象。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)文化水平≥小学；(3)既往无抑郁、精神分裂症等病史，且家族史为阴性者；⑷正处于产前最后两个月，即孕32周的孕妇；⑸自愿参加这项研究。
由于无法确定孕妇的抑郁症状是在孕产期期间产生的，所以对符合纳入标准的孕妇向其说明本实验原理、方法等，再征得对方及其家人同意后，使用既往抑郁症诊断量表(IDDL)(中文版) 进行测量，通过得分判断孕妇过去是否有过抑郁情况。得分≥30分的孕妇表明他们过去有过抑郁症病史。因此，排除标准：孕妇的既往抑郁症诊断量表IDDL≥30分。
2.资料收集方法：本实验主要采用前瞻性研究方法。对最终符合条件的孕妇在产前每周测量一次罗森伯格自尊量表和爱丁堡产后抑郁量表直至分娩，并在分娩后12周内进行每周一次的产后抑郁量表测评。罗森伯格自尊量表的每次测量得分的平均值代表孕妇的自尊水平，标准差代表孕妇的自尊不稳定性值。爱丁堡产后抑郁量表分别计划在产前和产后各连续测量数次，分别取平均值代表孕妇的产前抑郁水平和产后抑郁水平。向参加本实验的孕妇说明由于本研究为保证数据的连续性和完整性，要求孕妇在产前及产后均分别至少需要连续测量五次。若连续测量次数<5次，则其测量数据将被删除不进入最后的评估分析。
3.研究工具：本试验主要采用既往抑郁症诊断量表(Inventory to Diagnose Depression Lifetime version，IDDL)(中文版)来判断被测评者是否有抑郁病史[6]，主要用来评估以前的抑郁症状水平和持续时间。阳羽文[7]等人测评了大学生和在院精神病患者，最终的结果显示IDDL中文版的信度和效度均符合测量标准。IDDL共拥有22项测评项目，用以评估以前的抑郁水平和症状持续时间，每个项目的症状严重程度从0～4分，其中0分：无该症状出现；1 分：亚临床症状；2～4 分：出现临床症状。总分范围从0～88分，IDDL<30分为既往无抑郁病史[7]。对于孕妇自尊水平的测评主要使用罗森伯格自尊量表(Self-esteem Scale，SES)(中文版)，该量表共有10项选题，每个题有4个不同等级，总分0～20 分，最终得分越高代表孕妇自尊感越强[8]，自尊水平得分的标准差越大，代表自尊越不稳定[5]。在测量孕妇孕期及产后抑郁症状方面使用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[9]。该量表总共有10个选题，总共30分，当EPDS得分≥ 13分时即可将孕妇诊断为产前或产后抑郁症[10]。所有调查问卷均由孕妇亲自做答，且均要求为孕妇第一反应所得答案。当孕妇不识字或文化水平低导致患者无法理解选项意义时，则由经过培训的测评者向其口述问题或向其进行客观解释，所有问卷不记名。使用双盲法对最终测量数据进行整理。
4.统计学方法：通过Excel软件对实验测量最终所得数据进行整理，运用SPSS 17.0进行数据统计分析，计量资料用
±s)表示，t检验；计数资料采用[n(%)]表示，卡方检验；应用Pearson分析数据之间相关性；利用Z标准化方法将自尊标准差和自尊水平进行标准化，再以标准化后的自尊标准差和自尊水平为自变量，以标准化后的产后抑郁水平为因变量，利用线性回归分析自尊标准差和自尊水平分别对产后抑郁的预测作用；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
经最后筛查共77例孕妇符合纳入条件，并同意接受测试。有5名孕妇因测量数据<5次而被排除在外，最终有72例孕妇完成调查研究。孕妇的年龄为18～37周岁，平均(26.2±3.9)周岁。经产妇23人，占31.9%，初产妇有49人，占68.1%；99%都是已婚或同居。初中文化3人(4.0%)，高中文化12人(16.7%)，大学生及其以上文化57人(79.2%)，研究对象中大多数受过高等教育；超过一半(56.1%)的产妇，平均家庭月收入约4000～5000元/月。
分析发现经持续数周的抑郁量表的测量，参与本实验研究的孕妇的产前抑郁得分为0～19分，平均(4.5±4.5)分，自尊得分为22～34分，平均(28.0±3.2)分，自尊不稳定性得分为0～3.6分，平均(2.3±1.0)分，在产后12周的随访中产后抑郁得分为0～17分，平均(10.4±3.6)分。表1可见产前抑郁水平、自尊不稳定性和自尊水平均与产后抑郁水平有显著相关性。
表1产前抑郁水平、自尊不稳定性和自尊水平均与产后抑郁水平的相关性分析(n=72)
注：相关性分析，*P<0.05,**P<0.001
回归分析结果显示：自尊水平与产后抑郁水平无显著相关性(Beta=-0.066，P=0.092)；自尊不稳定性与产后抑郁水平有显著相关性(Beta=-0.616，P<0.0001)。自尊水平和自尊不稳定性之间未发现交互作用(P=0.18)。
讨论
分娩通常被认为是一个积极的事件，但是这个事件过渡到母亲可能就是与情绪困扰有关的事情了。约10%～19%的育龄妇女在分娩后的前3个月会经历PPD，临床上，PPD通常发生在分娩后4～8周，可以持续长达12个月，并一直对母亲和孩子产生不利影响[11]，所以对PPD的关注是非常必要的。以往的研究大多是单独调查自尊水平，很少有研究调查自尊不稳定性对PPD的影响。本实验采用前瞻性研究，以每周一次的频率测量孕妇在孕晚期(产前32周)之后几个月的自尊水平，且至少持续5～7周，并将每个人自尊得分的标准差作为自尊不稳定性水平。可以降低因为某次个体事件或者环境等因素所带来的干扰风险，而自尊不稳定性对日常压力和情绪变化的反应比自尊水平敏感[3]，比仅研究自尊水平能够更好的预测分娩后12周的抑郁症状。
越来越多的共识表明，虽然某些激素，如雌激素、孕激素等是产妇在分娩后第一周情绪低落的重要因素，而心理因素，如自尊，照顾孩子的压力、产前焦虑和生活压力等在产后抑郁症发病中起着更为重要的作用[12]。在心理社会因素的研究背景下，抑郁症的素质—应激模型被广泛认可，素质—应激模型认为心理行为通过遗传脆弱性与突发环境事件两者相互作用来影响产妇的心理。自尊是一种异质结构，如脆弱性，防御性或适应不良和固定或自我适应性。根据这一理论解释，脆弱的自尊很容易受到日常事件的影响，造成无意识的自我怀疑[13]，从这个角度我们可以得到自尊的每天波动可能是抑郁症的脆弱性的一个更重要的指标。产妇由于生理上内分泌激素的失调和社会、家庭环境的变化，如不良生活事件的发生，社会及家庭支持的缺乏、家庭内部成员关系不融洽、经济缺乏，还有睡眠减少、体重增加、性欲降低、工作变动等原因都会对产妇的自我价值感造成不利影响，使产妇自我评价过低、自信心降低、产生无价值感，而这些都会导致自尊水平的波动或可从自尊波动的变化体现出来，其中我们可以推断出自尊脆弱性越大，对周围环境及自身变化越敏感，自尊波动越明显，同时焦虑、抑郁情绪产生的可能性越大。
在该实验中首先我们发现产前抑郁症状可以是PPD的预测指标之一，提示孕妇家庭和医院应多关心孕妇怀孕期间心理健康问题，多给予孕妇关心与关怀，防止PPD的发生。在排除以往残留抑郁症状影响后(即本实验选择的是从未抑郁的产妇)，自尊不稳定性比自尊水平和产前抑郁水平可以更好地预测PPD，所以我们应该更加关注于孕妇的自我表达、自我实现，避免孕妇个人价值感的降低与缺失。自尊不稳定性是自尊水平随着时间波动而产生的，从自尊不稳定性对PPD的影响我们可以推断出PPD其实是在伴随着自尊而随着时间波动，不是单纯受自尊程度影响，也不是因为某一件事情或者一个短暂的时间刺激而导致的疾病，是一种随着时间逐渐积累出来的一种疾病。
本实验研究设计具有很多缺陷。首先，在实验测量中我们发现很多孕妇会在某些阶段出现自尊分值变化幅度很大的情况，但是由于实验条件的影响，我们无法做到记录孕妇每天的自尊状态，也就无法测评日常生活事件对自尊不稳定性的影响，同样这也使本实验的可信度有所降低。第二，在这项研究调查中受样本量限制，一些可能的潜在影响因素，例如社会、家庭支持和环境以及具体的日常事件的影响等并未进行考虑。
综上，通过这项调查研究希望社会与家庭更加关注PPD。关注孕妇产前的自尊变化，及时调节孕妇的低自尊状态，以预防和及早发现、治疗PPD。这样不仅对产妇是一个很大的帮助，还有利于婴幼儿的成长发育、家庭幸福指数的上升，构建和谐社会。
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